Hoeveel therapietrouw met HIV is genoeg?

Therapietrouw blijft een belangrijk onderdeel voor het succesvol behandelen en behandelen van HIV-infecties.In tegenstelling tot chronische medicatie die wordt gebruikt voor de behandeling van ziekten zoals hartaandoeningen of diabetes, die slechts 70% therapietrouw vereisen om de klinische doelen te bereiken, vereist antiretrovirale therapie (of ART) een bijna perfecte therapietrouw om virale suppressie te ondersteunen en de vroegtijdige ontwikkeling van geneesmiddelen te voorkomen weerstand.

Maar gezien het feit dat we nu een nieuwere, verbeterde generatie van antiretrovirale geneesmiddelen hebben, zijn de regels dan noodzakelijkerwijs hetzelfde?

De 95% Adherence Mantra

Richtlijnen voor HIV-behandeling dicteren traditioneel dat patiënten een therapietrouw van meer dan 95% moeten handhaven om langdurige virale suppressie te waarborgen. Voor een eenmaal daags medicijnregime, vertaalt dit ruwweg 14 dagen van incidentele, gemiste doses in de loop van een jaar.

Sommigen zijn echter begonnen te argumenteren dat de "95% mantra" is gebaseerd op gegevens die zijn verzameld in de late jaren 1990, toen de medicamenteuze regimes complexer waren en de medicijnen veel kortere halfwaardetijden hadden. Hoewel er maar weinigen zijn die met recht 85% of zelfs 90% als de "nieuwe" therapienorm zouden verkondigen, geloven velen dat de noodzaak om patiënten te berispen of te stigmatiseren omdat ze minder dan perfect zijn, lang niet zo noodzakelijk is als 10 jaar geleden.

Toch zijn er veel mensen die geloven dat het verlagen van de therapietrouw (of zelfs het suggereren van een verandering) een vergissing is, waardoor niveaus van ontsporingen alleen na verloop van tijd kunnen toenemen.

Er zijn aanwijzingen om dit argument te ondersteunen. Volgens gegevens opgesteld door de Amerikaanse centra voor ziektebestrijding en -preventie (CDC), kan ongeveer 30% van de Amerikanen op ART geen virussuppressie bereiken. De meesten zijn het erover eens dat suboptimale therapietrouw hierin een belangrijke rol speelt, terwijl andere onderzoeken suggereren dat de therapietrouw traditioneel afneemt na de eerste "huwelijksreis" -maand na de start van ART.

Er is echter voldoende bewijs om te bevestigen dat nieuwere geneesmiddelen veel meer "vergevingsgezind" zijn voor zover het resistentie betreft, met name "versterkte" geneesmiddelen die in staat zijn om langere plasma-geneesmiddelconcentraties gedurende langere tijd te ondersteunen.

Maar is het bewijs voldoende om te pleiten voor versoepeling van de therapietrouw? Zelfs met de betere, effectievere antiretrovirale medicijnen, zijn we echt in dat stadium al?

Het bewijs wegen

Proteaseremmers (PI's) zijn een goed voorbeeld van vooruitgang in moderne KUNST. Tegenwoordig worden PI's bijna universeel "gestimuleerd", wat betekent dat ze gelijktijdig worden toegediend met een secundair medicijn dat de serumhalfwaardetijd van de PI kan verlengen. Een meta-analyse van vijf grote studies suggereert dat de nieuwere generaties die PI's als Prezista (darunavir) hebben gestimuleerd, in feite slechts 81% therapietrouw kunnen hebben om virale suppressie te bereiken.

Oudere gebooste PI's zoals Kaletra (lopinavir + ritonavir) blijken daarentegen minder effectief te zijn als de therapietrouw lager is dan 95%, waarbij één onderzoek suggereert dat slechts 53% van de patiënten ondetecteerbare virale belastingen onder dit therapieniveau kan bereiken.

Onderzoek is veel minder duidelijk over de invloed van therapietrouw op andere klassen van antiretrovirale middelen. Hoewel sommige onderzoeken hebben aangetoond dat niet-nucleoside reverse-transcriptase-remmers (NNRTI) zoals Sustiva (efavirenz) slechts 80% tot 90% therapietrouw nodig hebben bij gebruik in combinatie met een gebooste PI, beweren anderen dat een hoge mate van therapietrouw nog steeds vereist is vanwege naar het waarschijnlijke potentieel voor resistentie en kruisresistentie tegen andere NNRTI-geneesmiddelen. Evenzo is uit de CPCRA FIRST Study gebleken dat de resistentiewaarden van nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI), zoals Retrovir (AZT, zidovudine), toenemen in directe correlatie met afnames van therapietrouw.

Er zijn momenteel weinig studies beschikbaar om de relatie te beoordelen tussen therapietrouw en nieuwere geneesmiddelen zoals Intelence (etravirine) of zelfs het populaire nucleotide-analogon, Viread (tenofovir). Evenzo suggereert slechts één kleine studie van Isentress (raltegravir) van de integraseremmers die voor gebruik zijn goedgekeurd dat de therapietrouw 90% is mei acceptabel zijn.

Moet Missing One (of meerdere) dosissen mij schelen?

Af en toe een dosis missen of niet op tijd een dosis nemen is iets dat iedereen met chronische medicatie overkomt. Dit zou voor het grootste deel geen overmatige bezorgdheid moeten veroorzaken. Hoe langer of vaker deze afwijkingen optreden, des te minder kunnen de medicijnen ondetecteerbare virale onderdrukking handhaven.

Een studie uitgevoerd door het National Institute of Infectious Diseases in Rome toonde aan dat hiaten in de behandeling van slechts twee dagen in de loop van een maand resulteerden in een vijfvoudige toename in de incidentie van detecteerbare virale activiteit. Ondersteuning van onderzoek in 2013 heeft aangetoond dat zelfs aanhoudende, "bijna detecteerbare" virale ladingen (tussen 50 en 199 kopieën / ml) een 400% groter risico op virologisch falen kunnen opleveren.

Evenzo toonde onderzoek van het Universitair Ziekenhuis Côte de Nacre in Frankrijk aan dat langere lacunes in ART de kans op falen van de behandeling vergrootten, waarbij een onderbreking van 15 dagen leidde tot een kans van 50% op virale rebound.

In eenzelfde geest bestudeerden de therapietrouw en effectiviteit van proteaseremmertherapie (AEPIT) de invloed van dosis-timingfouten op de virale activiteit. Volgens het onderzoek hadden patiënten die aan beide kanten van hun gebruikelijke doseringstijd tot drie uur speelruimte hadden 300% meer virale activiteit dan degenen die hun medicatie op tijd hadden ingenomen.

Dus wat betekent dit voor mij?

Er is weinig twijfel over dat nieuwere geneesmiddelen gemakkelijker te gebruiken en te verdragen zijn, en meer "vergevingsgezindheid" bieden als een patiënt de oneven dosis zou missen. En hoewel we duidelijk op zoek zijn naar langer werkende geneesmiddelen die minder vaak moeten worden gedoseerd, is de jury nog steeds niet zeker of dit een werkelijke verandering in de therapietrouwaanbevelingen voorafschaduwt.

Uiteindelijk is ART gebaseerd op een combinatie van antiretrovirale middelen, elk met verschillende halfwaardetijden en farmacokinetiek. Sommige regimes hebben kleinere marges voor fouten; anderen groter. Vanuit praktisch oogpunt zou het contraproductief zijn om de adherence-doelpaal bij elk behandelingsregime te veranderen.

In plaats daarvan moeten kwesties van therapietrouw worden aangepakt met grotere tolerantie van behandelaars en minder angst bij patiënten die bang zijn om hun tekortkomingen te erkennen. Het vraagt ​​in ieder geval om een ​​grotere interactie tussen patiënt en leverancier, met specifieke doelen en interventies om een ​​optimale, real-life therapietrouw te garanderen. Deze moeten omvatten:

• Proactieve beoordeling van therapietrouwbelemmeringen voorafgaand aan ART-initiatie (bijv. Werkschema, kinderen, openbaarmaking, isolatie, etc.)
• Continue evaluatie en samenwerking om nieuwe of bestaande problemen aan te pakken (inclusief bijwerkingen van de behandeling, familieproblemen, emotionele problemen, enz.)
• Vereenvoudiging van het behandelingsregime, indien aangegeven
• Het aanpakken van veranderlijke factoren die samenhangen met slechte therapietrouw (bijv. Misbruik van stoffen, depressie, dakloosheid, etc.)
• Het gebruik van therapieapparaten (bijv. Medicijnorganizers, herinneringsapparaten) of therapietrouwondersteunende systemen.

Kortom, het is productiever om therapietrouw niet zozeer aan te pakken in termen van ' Hoeveel is genoeg ?, "maar eerder als een middel om de tools te identificeren die ervoor zorgen dat ART een functioneel, stressvrij deel is van de dagelijkse routine van een persoon.

Als dit kan worden bereikt, kan de vraag "hoeveel" volledig wegvallen.