Ziektekostenverzekering volgens de HHS-marktstabilisatieregel

Bezorgdheid over de stabiliteit van de individuele ziekteverzekeringsmarkt (zowel aan als buiten de beurs) schommelt al geruime tijd. Talloze verzekeraars verlieten de beurzen of de volledige individuele markt aan het einde van 2016 en premies voor premies stegen met gemiddeld 25 procent voor 2017 (subsidies op de beurzen groeiden om al de meeste premieverhogingen voor subsidiabele mensen te compenseren) die dekking in de beurs kopen, dus om duidelijk te zijn, deden de premiums dat wel niet gemiddeld met 25 procent stijgen voor de meeste mensen die hun plannen in de ruil kopen).

Om tegemoet te komen aan bezorgdheid over de marktstabiliteit heeft het ministerie van Volksgezondheid en Human Services medio februari een aantal hervormingen voorgesteld, enkele dagen nadat HHS-secretaris Tom Price door de senaat werd bevestigd.

De aankondiging van voorgestelde regelgeving heeft alles te maken met marktstabilisatie voor de individuele en kleine groepsmarkten. Over het algemeen waren de markten voor kleine groepen redelijk stabiel. Maar de individuele markten in sommige staten stonden aan het einde van 2016 op de rand van instorting en Humana kondigde op 14 februari aan dat ze eind 2017 de landelijke ziekteverzekeringsmarkt volledig zouden verlaten (ze bieden momenteel individuele plannen in 11 landen aan)).

Op 13 april finaliseerde de HHS hun marktstabilisatieregelgeving, meestal zoals voorgesteld. Sommige belanghebbenden hebben de regelgeving geprezen als een goede stap in de richting van het stabiliseren van de individuele verzekeringsmarkt, maar anderen hebben gezegd dat sommige van de nieuwe regels daadwerkelijk tot verdere destabilisatie van de markt zullen leiden.

Het is belangrijk op te merken dat, terwijl verzekeraars hun tarieven en plannen voor 2018 opstellen, zij herhaaldelijk opmerken dat twee van de belangrijkste factoren die bijdragen aan marktdestabilisatie een lakse handhaving zijn van het individuele mandaat van de ACA en een gebrek aan zekerheid met betrekking tot voortgezette financiering voor kostendelingssubsidies. Geen van deze problemen wordt aangepakt door de marktstabilisatieregelgeving en de acties van de Trump-regering hebben bijgedragen tot een aanzienlijke destabilisatie van de markt in beide gebieden.

Hoe beïnvloeden de marktstabilisatieregels uw zorgverzekering?

Mensen die hun zorgverzekering bij een grote werkgever (in de meeste landen, dat wil zeggen meer dan 50 werknemers), Medicaid of Medicare ontvangen, zullen niet worden beïnvloed door de wijzigingen die HHS heeft doorgevoerd. De veranderingen zijn vooral van toepassing op de individuele markt, waar ongeveer 7 procent van de Amerikaanse bevolking woont, hoewel mensen die voor kleine werkgevers werken hogere out-of-pocket-kosten kunnen zien, en mogelijk lagere premies.

1. Voor mensen die hun eigen ziekteverzekering kopen, is de open inschrijving voor 2018 korter dan in eerdere jaren.

Vóór de regel voor marktstabilisatie was de open inschrijvingsperiode 2018 gepland volgens hetzelfde schema dat werd gebruikt voor 206 en 2017 (1 november tot en met 31 januari). Maar voor de dekking van 2019 was het plan om te beginnen met een kortere open inschrijvingsperiode, beginnend op 1 november en eindigend op 15 december. De HHS heeft er in plaats daarvan voor gekozen om over te schakelen naar de kortere open inschrijvingsperiode een jaar eerder en deze in het najaar van 2017 te gebruiken. (voor dekking effectief in 2018), in plaats van te wachten tot de herfst van 2018.

Dus mensen die hun eigen ziekteverzekering kopen (dwz ze krijgen het niet van een werkgever of van een overheidsprogramma zoals Medicare of Medicaid), hebben een kortere tijd om een ​​plan voor 2018 te selecteren. Het zal beginnen op 1 november 2017, en eind december 15, 2017.

Dat betekent dat er na de eerste van het jaar geen wijzigingen in het plan meer zijn. Er is dus geen mogelijkheid meer om in januari van plan te veranderen als uw premieaanpassing u op de hielen laat zitten.Het is met name van belang om aandacht te besteden aan eventuele premium- en planwijzigingsmeldingen die u in oktober / november ontvangt van uw verzekeringsmaatschappij of de uitwisseling, en planwijzigingen door te voeren vóór 15 december. Daarna kun je wijzigingen plannen en nieuwe inschrijvingen zijn alleen mogelijk als je een kwalificerend evenement hebt.

Dit zal niets veranderen aan de huidige open inschrijvingsvensters voor door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering of Medicare.

2. Mensen die zich inschrijven voor uitwisselingsplannen buiten open inschrijving, moeten een bewijs van een kwalificerend evenement overleggen en in sommige gevallen zullen ze in aanmerking komen voor speciale inschrijvingsperiodes.

De ACA en latere verordeningen stellen mensen met een verscheidenheid aan kwalificerende evenementen in staat zich in te schrijven via de uitwisseling (en in de meeste gevallen ook buiten de beurzen), ongeacht de tijd van het jaar.

Dit is logisch en het is ook hoe door de werkgever gesponsorde verzekeringen werken. Als iemand in juni zijn baan opzegt en geen toegang meer heeft tot een door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering, kan niet worden verwacht dat hij tot januari wacht met nieuwe dekking. En als een baby in april wordt geboren, zou het niet logisch zijn om het gezin te dwingen te wachten tot de open inschrijving om dekking voor de baby te krijgen.

Dus een kwalificerende gebeurtenis veroorzaakt een speciale inschrijvingsperiode (SEP), waarbij de aanvrager 60 dagen de tijd heeft om zich aan te melden voor een nieuw plan. Maar er is aanzienlijke controverse rond SEP's geweest. Er zijn zorgen dat mensen het systeem "gamen" door te doen alsof ze een kwalificerende gebeurtenis hebben wanneer ze zelf medische zorg nodig hebben, en verzekeraars hebben opgemerkt dat gemiddelde schadekosten hoger zijn voor mensen die zich inschrijven tijdens SEP's in tegenstelling tot mensen die inschrijven tijdens open inschrijving.

Maar aan de andere kant van de medaille hebben consumentenverdedigers erop gewezen dat maar heel weinig mensen die voor SEP in aanmerking komen, zich daadwerkelijk inschrijven voor de dekking, en het vereisen van bewijs van een kwalificerend evenement kan gezonde medewerkers ervan weerhouden het proces te voltooien. Dit was tot op zekere hoogte duidelijk in de nasleep van de versterkte SEP-subsidiabiliteitsverificatie die HealthCare.gov in 2016 heeft geïmplementeerd.

Onder aanvragers leeftijd 55-64, 73 procent ingediend bewijs van een kwalificerende gebeurtenis. Maar onder de aanvragers van 18-24 jaar, gaf slechts 55 procent het bewijs van een kwalificerend evenement. Dit resulteert in een pool van verzekerden met een hogere gemiddelde leeftijd, die gecorreleerd is aan de hogere kosten voor gezondheidszorg.

De Obama Administration HHS had een pilootprogramma gepland, te beginnen in de zomer van 2017, waarbij 50 procent van de HealthCare.gov-aanvragers (willekeurig gekozen) het bewijs moesten leveren van een kwalificerend evenement voordat hun aanvraag kon worden voltooid.

Maar de nieuwe HHS-verordening verandert dat tot 100 procent. Vanaf juni 2017 moeten alle ingeschreven medewerkers van HealthCare.gov die zich aanmelden buiten de open inschrijving het bewijs van een kwalificerend evenement leveren voordat hun aanvraag kan worden verwerkt.

Bovendien verminderen de nieuwe regels onder bepaalde omstandigheden de toegang tot SEP's:

• Het huwelijk wordt alleen als een kwalificerend evenement beschouwd als minstens één partner al een minimale essentiële dekking had (of buiten het VS-gebied woonde of op Amerikaans grondgebied vóór het huwelijk).
• Wanneer een persoon die al in een plan is opgenomen, een baby heeft of een kind adopteert, is de ouder beperkt tot het toevoegen van het kind aan het bestaande plan of het alleen inschrijven van het kind op een beschikbaar plan (als het kind om welke reden dan ook niet kan worden) toegevoegd aan het plan, kan de ouder zich inschrijven voor een ander plan op hetzelfde metaalniveau, samen met het kind). Een persoon die niet verzekerd is en een baby heeft of een kind adopteert, kan nog steeds, samen met het kind, inschrijven voor elk beschikbaar plan. Maar een persoon die al dekking heeft, mag de toevoeging van een afhankelijke persoon niet gebruiken als een mogelijkheid om zijn of haar bestaande dekking naar een nieuw plan om te zetten.
• Mensen die op enig moment van het jaar dekking verliezen wegens niet-betaling van premie, moeten hun achterstallige premies betalen voordat ze zich opnieuw kunnen inschrijven - tijdens een SEP of reguliere open inschrijving - in een plan van dezelfde verzekeraar (of een andere verzekeraar onder hetzelfde moederbedrijf). Zij zijn over het algemeen verschuldigde premies verschuldigd voor niet meer dan drie maanden dekkingsgraad, aangezien ze niet op de haak slaan voor premies zodra een regeling wordt beëindigd wegens niet-betaling van premie. Als mensen zich in deze situatie opnieuw inschrijven, mag de verzekeraar zijn nieuwe premiebetalingen toepassen op het achterstallige saldo.

3. Vanaf 2018 zal er meer ruimte komen voor het percentage kosten dat zorgplannen moeten dekken. Dit kan resulteren in iets lagere premies, maar hogere eigen risico's en copays. Het kan ook kleinere premiesubsidies op de beurzen betekenen.

Volgens de ACA moeten alle nieuwe gezondheidsplannen voor individuele en kleine groepen in een van de vier metaalniveaus passen: brons, zilver, goud of platina (catastrofale plannen zijn ook beschikbaar voor sommige ingeschreven personen). Het metalen niveau van een plan wordt bepaald door de actuariële waarde (AV), die een maat is voor het percentage gezondheidszorgkosten dat het zorgplan zal betalen, gemiddeld over een volledige standaardpopulatie. Bronzen plannen hebben een AV van 60 procent, zilveren plannen hebben een AV van 70 procent, gouden plannen hebben een AV van 80 procent en platina-plannen hebben een AV van 90 procent.

Maar het zou voor zorgverzekeraars een uitdaging zijn om plannen te ontwerpen die precies die aantallen raken (pre-ACA, er waren geen gestandaardiseerde AV-vereisten, dus verzekeraars hoefden zich geen zorgen te maken over het raken van een specifiek AV-doelwit). Dus gezondheidsplannen mogen een AV-bereik gebruiken in plaats van een exact percentage. Momenteel is het bereik +/- 2. Een zilverplan kan dus een AV hebben die varieert van 68 tot 72 procent (bronsplannen hebben hun eigen minimumbereik, momenteel ingesteld op -2 / + 5).

Volgens de nieuwe HHS-regelgeving, die begint in 2018, is het toegestane bereik -4 / + 2, wat betekent dat een plan voor zilver een AV kan hebben in het bereik van 66 tot 72 procent (voor bronsplannen is het toegestane bereik -4 / 5).

Dus voor de plannen die ze ontwikkelen voor 2018-dekking, mogen verzekeringsmaatschappijen de eigen kosten (aftrekbare bedragen, copays, co-assurantie) verhogen, omdat ze niet zo'n groot percentage van de totale gemiddelde kosten hoeven te dekken. Dat betekent dat de premies iets kunnen dalen, maar het bedrag dat mensen moeten betalen wanneer ze gezondheidszorg nodig hebben, zou toenemen (merk op dat de premiedalingen in verhouding staan ​​tot wat ze deze verandering zouden hebben gehad; de algemene premies zullen nog steeds stijgen in 2018, waarschijnlijk vrij sterk als gevolg van de andere onzekerheden op de markt, waaronder het gebrek aan duidelijkheid over de vraag of subsidies voor kostendeling nog steeds worden gefinancierd).

Het betekent ook dat premiesubsidies iets kleiner kunnen zijn dan zonder deze wijziging, omdat ze zijn gebaseerd op de kosten van het op één na laagste zilverplan (het benchmarkplan) in elk gebied. Als het tweede-laagste-kosten zilverplan er één is met een AV van 66 procent, zal het lager geprijsd zijn dan andere zilveren plannen met een AV van 68 procent of hoger. En een lager geprijsd benchmarkplan vertaalt zich in kleinere subsidies.

4. Verzekeraars mogen nieuwe premies toepassen op achterstallige bedragen.

Op grond van eerdere regels kon de deelnemer, als een abonnement werd beëindigd wegens niet-betaling van premies, opnieuw inschrijven in datzelfde plan tijdens open inschrijving, of tijdens een speciale inschrijvingsperiode, zonder nadelige gevolgen. Vanaf de nieuwe ingangsdatum zou de premiefactuur opnieuw beginnen en de verzekeringsmaatschappij mocht van de persoon niet verlangen dat hij de achterstallige premies uit het vorige plan zou betalen.

De nieuwe regelgeving geeft verzekeringsmaatschappijen meer speelruimte om achterstallige premies te innen als de persoon ervoor kiest zich opnieuw in te schrijven in een plan van dezelfde verzekeraar die eerdere dekking beëindigde wegens niet-betaling van premies (of verzekeraar die deel uitmaakt van dezelfde gecontroleerde groep, of moedermaatschappij). Premies betaald voor het nieuwe plan kunnen worden toegepast op de achterstallige premies van de afgelopen 12 maanden, en verzekeraars mogen weigeren het nieuwe beleid te activeren totdat de achterstallige premies van het voorgaande jaar zijn betaald.

De achterstallige premies van een persoon zijn over het algemeen slechts voor een tot drie maanden dekkingsperiode, omdat achterstallige premies niet blijven doorlopen nadat een plan is beëindigd wegens niet-betaling van premies.

Mensen kunnen deze verandering omzeilen door zich in te schrijven voor een plan van een andere verzekeraar, maar in sommige landen is er maar één verzekeraar die plannen in ruil aanbiedt. In die staten is iemand wiens dekking wordt stopgezet wegens niet-betaling van premies mogelijk onderworpen aan het betalen van terugbetaalde premies voordat hij zich mag inschrijven voor een nieuw plan.