Hoe effectief is PrEP bij het voorkomen van hiv?

Op 25 februari 2016 werd breed gerapporteerd dat een man die het hiv-preventiemiddel Truvada gebruikte, het virus opliep ondanks dat het zich volledig aan het eenmaal daagse geneesmiddelenregime hield. Het nieuws riep bij sommigen ernstige vragen op over hoe effectief de strategie, beter bekend als hiv pre-exposure profylaxe (PrEP), ervoor zorgt dat hiv-negatieve personen niet-geïnfecteerd blijven.

In hun rapport bevestigden onderzoekers van de Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) in Canada dat een 43-jarige homoseksuele man positief getest was op HIV terwijl ze op PrEP waren, en dat een review van zowel de farmaciedossiers als de therapeutische drugtests van de patiënt (gebruikt om de concentratie van het geneesmiddel in het bloed te meten) heeft aangetoond dat het individu in hoge mate voldoet.

Verdere genetische testen lieten uiteindelijk zien dat de man een "zeldzame" gemuteerde stam van HIV had verworven, die resistent was tegen de twee individuele geneesmiddelen die Truvada bevatten.

Dus de vraag blijft: is dit geval "zeldzaam" zoals sommigen in de media hebben gemeld? Of maakt het incident in feite een mogelijke kloof in het harnas van deze veelgeroemde hiv-preventiestrategie?

Werking in de echte wereld van PrEP

De meeste HIV-organisaties vandaag zullen u adviseren dat PrEP, indien correct ingenomen in de vorm van een dagelijkse Truvada-tablet, het risico van een persoon om hiv te krijgen met 90 procent of meer kan verminderen. Ze waarschuwen gebruikers, vooral die met een hoog risico, dat het medicijn niet op zichzelf staat, maar eerder als onderdeel van een algemeen HIV-preventieprogramma (inclusief condooms, beperking van het aantal sekspartners, enz.)

Maar de boodschap die vaak naar het publiek wordt gefilterd, is op veel verschillende manieren, waarbij sociale media en nieuwsuitzendingen regelmatig over-hyperen of het feitelijke bewijs verdraaien. Tegenwoordig is het niet ongebruikelijk om te horen dat PrEP "99 procent effectief" is in het voorkomen van HIV, of om het onderzoek te laten sensaliseren om te verklaren dat PrEP "100 procent effectief" is bij homoseksuele mannen met een hoog risico geen condooms gebruiken.

En hoewel het waar is dat sommige onderzoeken onder hoog-risico homomannen geen infecties hebben gemeld bij degenen die zich volledig aan de therapie houden, vertalen dit soort resultaten niet noodzakelijk naar situaties in de echte wereld, waar talrijke confounders de werkzaamheid van PrEP aanzienlijk kunnen verminderen. een individueel niveau.

Het zijn veel van deze confounders die het Canadese incident in een meer sprekend licht plaatsen.

Factoren die de effectiviteit beïnvloeden

In hun onderzoek suggereerden de MLMC-onderzoekers dat de Canadese man besmet was door een HIV-positieve partner wiens eigen antiretrovirale therapie faalde. Na genetische resistentietesten bleek het virus van de partner resistent te zijn tegen zowel tenofovir als emtricitabine (de geneesmiddelcomponenten van Truvada), waardoor het beschermende voordeel van PrEP effectief werd weggenomen.

Hoewel sommige deskundigen hebben beweerd dat dit type multi-drug-resistentie zeldzaam is - met een prevalentie van minder dan één procent - schildert ander onderzoek enigszins een ander beeld. We weten bijvoorbeeld dat tenofovirresistentie momenteel ergens tussen 20 procent (in Europa) en 57 procent (in Afrika) ligt bij patiënten die geen therapie krijgen, volgens een rapport uit 2016 van de TenoRes Study Group.

In gevallen zoals deze blijft het vermogen om infectie te voorkomen, zelfs als de emtricitabine-component levensvatbaar zou blijven, op zijn best laag tot verwaarloosbaar. Dit alleen vraagt ​​zich af of de voorwaarden voor infectie in de Canadese zaak noodzakelijkerwijs "zeldzaam" waren, terwijl de uitdagingen voor gemeenschappen waar de tenofovir-resistentiepercentages hoog zijn, worden benadrukt.

Ondertussen kunnen andere confounders de werkzaamheid van PrEP mogelijk ondermijnen. Chief onder hen:

• Het niet bereiken en behouden van de adequate niveaus van Truvada in de bloedbaan. Hoewel inconsistente dosering vaak de oorzaak is van deze mislukkingen, is het ook bekend dat patiënten die PrEP starten ongeveer 20-30 dagen moeten worden behandeld voordat het medicijn als effectief kan worden beschouwd. Zodra therapeutische medicijngehaltes zijn bereikt, worden af ​​en toe gemiste doses minder een probleem - tenminste in homo-mannelijke populaties.
• Een verschil in de effectiviteit van PrEP bij homoseksuele mannen versus heteroseksuele vrouwen.Er is nu ook bewijs dat suggereert dat PrEP mogelijk niet zo effectief is bij vrouwen en dat zelfs met volledige, ononderbroken therapietrouw het beschermende voordeel duidelijk lager kan zijn dan de drempel van 90 procent die wordt gezien bij homoseksuele mannen.

In hun totaliteit suggereren deze feiten twee dingen: dat de effectiviteit van PrEP in sommige populaties veel lager zal zijn dan in andere, en dat de behoefte aan condooms en andere preventieve interventies nog steeds relevanter zijn dan ooit.

PrEP en partners met meerdere partners

Met dat gezegd zijnde, lijkt de werkzaamheid van PrEP niet inherent te worden verminderd door veel van de traditionele risicofactoren die zijn geassocieerd met infectie. Hoewel bekend is dat inconsistent condoomgebruik en meerdere sekspartners het potentieel voor hiv vergroten, verminderen ze niet noodzakelijkerwijs de effectiviteit van PrEP bij personen met een hoog risico.

In feite is het gebruik van PrEP bij homoseksuele mannen die tot het hoogste risiconiveau behoren, nog steeds geassocieerd met een geschatte 86 procent beschermende voordeel ten opzichte van tegenpartijen die geen PrEP gebruiken. Het voordeel wordt alleen groter geacht bij degenen die consequent doseren, die regelmatig condooms gebruiken en die hun aantal sekspartners beperken (met name die met een onbekende status of behandelstatus).

Met dat gezegd zijnde, kan PrEP nog steeds niet worden beschouwd als een "magische kogel" die op een of andere manier de voordelen van andere vormen van bescherming, zoals condooms, tenietdoet. In februari 2017 testte een derde man positief terwijl hij op PrEP was. In dit geval zijn de onderzoekers echter van mening dat transmissie grotendeels heeft plaatsgevonden vanwege het "opmerkelijk hoge" aantal sekspartners dat hij had.

De 50-jarige Nederlandse man was deelnemer aan een Europese PrEP-studie en rapporteerde meer dan 90 sekspartners en meer dan 100 daden van condoomloze anale seks tijdens de 12 weken durende proef. Terwijl hij op PrEP was, werd de man tweemaal gediagnosticeerd met rectale gonorroe en eenmaal met rectale chlamydia.

Hoewel de extreme aard van de zaak ertoe heeft geleid te geloven dat dit een eenmalig incident is, zijn anderen er niet zo zeker van. Bij het testen van het virus van de man, vonden ze dat er geen hiv-resistente mutaties waren, en dit zijn virus wordt beschouwd als een zogenaamd "wild type".

Wat dit betekent is dat de medicijnen, gezien zijn staat van therapietrouw, nog steeds bescherming zouden hebben geboden, tenzij de andere factoren de infectie hebben vergemakkelijkt. Als dat zo is, kunnen deze nog niet geïdentificeerde factoren anderen in gevaar brengen. Totdat onderzoekers meer weten, moeten veiligere sekspraktijken worden gevolgd, al was het maar om een ​​extra beschermingslaag te bieden.