Diagnose en behandeling van de ziekte van Graves tijdens de zwangerschap

Als hyperthyreoïdie tijdens de zwangerschap niet onder controle is, gaat het gepaard met een verscheidenheid aan complicaties, waaronder een miskraam, door zwangerschap veroorzaakte hypertensie, vroeggeboorte, laag geboortegewicht, intra-uteriene groeivermogen, doodgeboorte, schildklierbestorming en congestief hartfalen bij de moeder. Daarom is een goede diagnose en behandeling van de ziekte van Graves en hyperthyreoïdie tijdens de zwangerschap essentieel.

Volgens de Richtlijnen van de Amerikaanse Schildkliervereniging voor Diagnose en Behandeling van Schildklieraandoeningen tijdens de zwangerschap en postpartum, zouden vrouwen die de ziekte van Graves hebben, zich alleen moeten voorstellen nadat ze euthyreoïden zijn, gedefinieerd als hebbende normale schildklierspiegels. In de Richtlijnen wordt anticonceptie sterk aanbevolen totdat dit is bereikt, en wordt aanbevolen dat artsen vrouwen adviseren over de implicaties van behandeling op conceptplannen.

In het bijzonder bevelen de richtlijnen aan dat patiënten met de ziekte van Graves ablatieve therapie krijgen met een operatie of met radioactief jodium (RAI) of met antithyroid-geneesmiddelen.

De richtlijnen bevelen een operatie aan voor een vrouw met hoge TSH-receptorantistof (TRAb) -niveaus en die van plan is binnen twee jaar zwanger te raken. De reden is dat de TRAb-niveaus na RAI stijgen en hoger blijven.

Als RAI wordt uitgevoerd, moet een zwangerschapstest 48 uur voorafgaand aan de RAI-toediening worden gedaan.

Na een operatie of RAI wordt in de Richtlijnen geadviseerd zes maanden te wachten om zwanger te worden, zodat een vrouw een stabiele dosis schildklierhormoonvervanging krijgt, met TSH-doelniveaus tussen 0,3 en 2,5.

Voor antithyroid-geneesmiddelen moeten vrouwen worden geïnformeerd over de risico's die gepaard gaan met propylthiouracil (PTU) en methimazol, en als deze geneesmiddelen worden gebruikt, moet PTU worden gebruikt in het eerste trimester van de zwangerschap. Methimazol (merknaam: Tapazol) vormt risico's voor de foetus indien gebruikt in het eerste trimester. De richtlijnen adviseren ook om de stopzetting van PTU na het eerste trimester te overwegen en over te schakelen op methimazol om het risico op een met PTU geassocieerde leverziekte te verminderen.

Behandeling van Hyvesyreoïdie tijdens de zwangerschap

De primaire behandeling van hyperthyreoïdie tijdens de zwangerschap is antithyroid-medicatie, maar bij 3% tot 5% van de patiënten zijn drugsgerelateerde bijwerkingen zoals allergische reacties en huiduitslag.

Omdat thyreostatica de placenta passeren, moet tijdens de zwangerschap voorzichtigheid worden betracht bij het gebruik van antithyroid-geneesmiddelen. In het bijzonder is de belangrijkste zorg het vermogen van methimazol om aangeboren afwijkingen te veroorzaken - deze complicaties zijn niet geassocieerd met het gebruik van PTU. PTU houdt echter een risico op levertoxiciteit in en in de richtlijnen wordt aanbevolen dat PTU in het eerste trimester wordt gebruikt en dat patiënten na het eerste trimester overschakelen op methimazol.

Bètablokkers worden meestal niet aanbevolen tijdens de zwangerschap, omdat ze worden geassocieerd met intra-uteriene groeivermindering, lage foetale hartfrequentie en hypoglycemie bij pasgeborenen.

Antithyroid-geneesmiddelen tijdens de zwangerschap

In de richtlijnen wordt aanbevolen dat vrouwen die tijdens de zwangerschap antithyroid-geneesmiddelen nemen regelmatig worden gecontroleerd op vrij T4 en TSH, zodat de vrije T4-waarden op of net boven de bovengrens van normaal blijven, terwijl een zo laag mogelijke dosis antithyroid-geneesmiddelen wordt gebruikt. Gratis T4 en TSH moeten elke twee tot vier weken worden gemeten aan het begin van de behandeling en elke vier tot zes weken daarna om de beoogde bloedspiegels te bereiken. Omdat hyperthyreoïdie vaak normaliseert tijdens de zwangerschap, kan het gebruik van thyreostatica in het derde trimester eindigen bij maar liefst 20% tot 30% van de patiënten.

De Richtlijnen bevelen aan dat vrouwen met hoge niveaus van TSH-receptorantistoffen (TRAb) doorgaan met behandeling met thyreostatica tot de bevalling.

Thyroidectomie voor de ziekte van Graves tijdens de zwangerschap

Als een vrouw allergisch is voor antithyroid-geneesmiddelen, hoge doses nodig heeft om hyperthyreoïdie te controleren of haar medicamenteuze behandeling niet volgt, geven de richtlijnen aan dat thyreoïdectomie moet worden overwogen. Als schildklieroperatie - ook bekend als thyreoïdectomie - nodig is, is de optimale tijd tijdens het tweede trimester van de zwangerschap.

Op het moment van de operatie moeten de TRAb-niveaus worden gemeten om het potentiële risico van hyperthyreoïdie bij de foetus te beoordelen. De richtlijnen bevelen aan om een ​​bètablokker te bereiden en een korte kaliumjodium-oplossing voor de thyreoïdectomie-operatie.

Foetale risico's bij zwangere vrouwen met actieve graveshyperthyreoïdie

Er zijn een aantal risico's voor de foetus van een vrouw met actieve hyperthyreoïdie van Graves, waaronder:

• foetale hyperthyreoïdie
• neonatale hyperthyreoïdie
• foetale hypothyreoïdie
• neonatale hypothyreoïdie
• centrale hypothyreoïdie

De factoren die foetale risico's kunnen beïnvloeden zijn:

• slechte beheersing van hyperthyreoïdie gedurende de zwangerschap, die tijdelijke centrale hypothyreoïdie bij de foetus kan veroorzaken.
• hoge doses van antithyroid-geneesmiddelen, die foetale en neonatale hypothyreoïdie kunnen veroorzaken.
• hoge niveaus van serum-TRAb tussen 22 en 26 weken zwangerschap, wat foetale of neonatale hyperthyreoïdie kan veroorzaken.

Volgens de richtlijnen heeft meer dan 95% van de vrouwen met de ziekte van Graves bewijs van TRAb, zelfs na ablatieve therapie, en TRAb moet worden gecontroleerd bij zwangere vrouwen:

• met actieve hyperthyreoïdie;
• die eerder een RAI-behandeling hebben gehad;
• met een geschiedenis van het afleveren van een baby met hyperthyreoïdie; en
• die tijdens de zwangerschap een thyreoïdectomie heeft gehad om hyperthyreoïdie te behandelen.

Foetale en neonatale hyperthyreoïdie komt voor bij tussen 1% en 5% van alle zwangere vrouwen met een actieve of een voorgeschiedenis van hyperthyreoïdie van Graves en wordt geassocieerd met een aantal complicaties.

Bij een zwangere vrouw met een actieve of voorgeschiedenis van de ziekte van Graves, moet TRAb worden gemeten met 20 tot 24 weken zwangerschap. Volgens de richtlijnen wordt een waarde die meer dan drie keer de bovengrens van normaal is beschouwd als een marker voor de follow-up van de foetus, idealiter met een arts die gespecialiseerd is in maternale-foetale geneeskunde.

Als follow-up is vereist, moeten er echografieën worden uitgevoerd om de foetale ontwikkeling te volgen.