Ziektekostenverzekering en redelijke kosten

Als het gaat om een ​​ziektekostenverzekering, is een van de voorwaarden die u tegenkomt een redelijke en gebruikelijke vergoeding. Het is belangrijk om te begrijpen wat een redelijke en gebruikelijke vergoeding is, en hoe dit van invloed is op het bedrag dat u voor uw zorg betaalt.

Overzicht

Een redelijke en gebruikelijke vergoeding is de hoeveelheid geld die een bepaalde ziekteverzekeringsmaatschappij (of zelfverzekerd gezondheidsplan) bepaalt, het normale of acceptabele betalingsbereik is voor een specifieke medische dienst of medische procedure. Redelijke en gebruikelijke kosten werken binnen bepaalde geografische gebieden, en de precieze aantallen van dergelijke vergoedingen zijn afhankelijk van de locatie van de service.

Een verzekeraar kijkt naar de gemiddelde vergoeding die alle zorgaanbieders in een bepaald gebied berekenen voor een bepaalde dienst en baseert de redelijke en gebruikelijke vergoeding op dat bedrag. Over het algemeen zal de verzekeraar niet meer betalen dan de redelijke en gebruikelijke vergoeding voor een bepaalde service, ongeacht hoeveel de medische provider factureert.

Managed Care-plannen: redelijke en gebruikelijke tarieven Vraag om out-of-network-zorg

Bijna alle zorgplannen zijn tegenwoordig managed care-plannen (HMO's, PPO's, EPO's of POS-plannen). In managed care-plannen hoeven patiënten zich geen zorgen te maken over het bedrag dat als redelijk en gebruikelijk wordt beschouwd, zolang patiënten binnen het netwerk van het zorgplan blijven. In plaats daarvan heeft de verzekeringsmaatschappij een tarief onderhandeld met de aanbieder. Deze onderhandelingstarief is vergelijkbaar met een redelijk en gebruikelijk tarief, behalve dat het van aanbieder tot aanbieder varieert, zelfs binnen hetzelfde geografische gebied en voor dezelfde verzekeringsmaatschappij. Dat komt omdat er andere factoren zijn betrokken bij het bepalen van de onderhandelingstarieven, inclusief zaken als de hoeveelheid zaken die de verzekeringsmaatschappij naar de aanbieder moet sturen en het trackrecord van succesvolle resultaten van de provider.

Wanneer een patiënt in een managed care-plan wordt behandeld door een medische aanbieder binnen het netwerk, is het bedrag dat de patiënt moet betalen gebaseerd op het overeengekomen tarief en wordt dit bedrag beperkt door het bedrag van de aftrekbare, copay, co-assurantie of uitval - maximaal aantal zakken.

Maar als het plan van de patiënt dekking biedt buiten de netwerkzorg (meestal alleen POS-plannen en PPO's), dan komt de redelijke en gebruikelijke vergoeding in aanmerking wanneer de patiënt buiten het netwerk gaat. Dat komt omdat de aanbieder buiten het netwerk geen contracten met de verzekeringsmaatschappij heeft ondertekend en er dus geen onderhandelingstarief is.

Enkele voorbeelden helpen om te laten zien hoe dit werkt

Dinesh heeft een hoog aftrekbaar gezondheidsplan (HDHP) met een aftrekbaar bedrag van $ 5000 en een PPO-netwerk. Zijn gezondheidsplan betaalt alleen voor preventieve zorg vóór het eigen risico. Hij gaat naar een arts in het netwerk die $ 300 in rekening brengt voor de zorg die Dinesh krijgt. Maar de ziektekostenverzekeraar van Dinesh en zijn arts hebben al een onderhandelde prijs van $ 220 voor die service vastgesteld. Dus de dokter schrijft de andere $ 80 weg en Dinesh moet $ 220 betalen, wat meetelt voor zijn eigen risico.

Laten we nu aannemen dat Dinesh later dit jaar een grote claim heeft en zijn volledige eigen risico haalt. Op dit moment begint zijn gezondheidsplan 80 procent van zijn in-netwerkkosten en 60 procent van zijn out-of-network kosten te betalen. Dan besluit hij een arts te bezoeken die niet in het netwerk van zijn gezondheidsplan staat. Zijn verzekeraar betaalt 60 procent, maar dat betekent niet dat ze 60 procent betalen van wat de buiten het netwerk gelegen artsenkosten ook zijn. In plaats daarvan betalen ze 60 procent van het redelijke en gebruikelijke bedrag.

Dus als de dokter $ 500 in rekening brengt, maar de verzekeraar van Dinesh bepaalt dat het redelijke en gebruikelijke bedrag slechts $ 350 is, zal zijn gezondheidsplan $ 210 betalen, wat 60 procent van $ 350 is. Maar de dokter verwacht nog steeds de volledige $ 500 te krijgen, omdat ze geen contract heeft getekend dat instemt met een lagere prijs. Dus nadat de verzekeraar van Dinesh $ 210 heeft betaald, kan de dokter Dinesh factureren voor de andere $ 290. Anders dan de arts in het netwerk, die het bedrag van de vergoeding boven het door het netwerk onderhandelde tarief moet afschrijven, is een aanbieder buiten het netwerk niet verplicht om een ​​bedrag boven het redelijke en gebruikelijke bedrag af te boeken. Merk op dat sommige staten regels hebben geïmplementeerd om consumenten te beschermen tegen wat als 'verrassingsevenwichtsevenwichtsafrekening' wordt beschouwd, wat zich voordoet wanneer een patiënt naar een ziekenhuis in het netwerk gaat maar vervolgens een behandeling krijgt van een niet-netwerkaanbieder op het interne netwerk faciliteit.

Schadeloosstellingplannen: redelijke en gebruikelijke tarieven zijn van toepassing, maar zeer weinig mensen hebben deze plannen

Volgens de analyse van de Kaiser Family Foundation 2017 van door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen, heeft minder dan 1 procent van de werknemers met dekking traditionele schadeloosstellingsplannen - bijna iedereen heeft de zorgdekking beheerd (dit is de afgelopen decennia veranderd; de schadeverzekering is vervallen bevoordelen als zorgverzekeraars zich wenden tot managed care in een poging om de kosten te beperken en de patiëntresultaten te verbeteren).

Maar traditionele schadevergoedingsplannen werken anders.Ze hebben geen providernetwerken, dus er is ook geen prijsbepaling via het netwerk. Ingeschreven personen kunnen elke door hen gekozen arts zien en nadat de patiënt het eigen risico betaalt, betaalt het schadeloosstellingsplan meestal een bepaald percentage van de kosten. Maar het schadeverzekeringsplan betaalt een percentage van de redelijke en gebruikelijke kosten, in plaats van een percentage van het bedrag dat de medische aanbieder factureert. U kunt dit zien als vergelijkbaar met het out-of-network-scenario zoals hierboven beschreven, omdat elke arts buiten het netwerk zit met een schadeloosstellingsplan.

Net als bij niet-netwerkaanbieders wanneer patiënten zorgplannen hebben beheerd, is een patiënt met een vergoedingsdekking verantwoordelijk voor de kosten van de arts boven het bedrag dat de verzekeringsmaatschappij betaalt. De medische dienstverlener is niet verplicht om de redelijke en gebruikelijke kosten als volledige betaling te accepteren en kan de patiënt een rekening sturen voor wat er overblijft nadat het vergoedingsplan hun deel betaalt. Patiënten kunnen in deze omstandigheid rechtstreeks onderhandelen met de medische zorgverlener - sommigen zullen de totale rekening verlagen als de patiënt bijvoorbeeld contant betaalt of ermee instemmen een betalingsspel in te stellen.

Tandheelkundige procedures

Schadevergoedingsplannen komen vaker voor bij tandartsverzekeringen dan bij zorgverzekeringen, maar de meeste tandverzekeraars gebruiken nu beheerde zorgnetwerken en schadevergoedingsplannen vormen een klein deel van het totaal.

Net als bij een zorgplan voor schadevergoeding of zorg buiten het netwerk op een PPO- of POS-zorgplan, is de vergoeding voor tandheelkundige schadevergoeding gebaseerd op redelijke en gebruikelijke kosten. Het plan heeft meestal een eigen risico en betaalt vervolgens een percentage van de redelijke en gebruikelijke vergoeding voor een bepaalde tandheelkundige dienst. De patiënt is verantwoordelijk voor het betalen van de rest van het tandartskosten.

Wanneer redelijke en gebruikelijke tarieven worden gebruikt, moet u mogelijk een vergoeding bij uw verzekeraar aanvragen

Wanneer uw zorgplan gebruik maakt van redelijke en gebruikelijke kosten (in tegenstelling tot een netwerktarief), betekent dit dat er geen netwerkovereenkomst is tussen uw medische plan en de medische provider die u gebruikt. Dit komt omdat je buiten het netwerk van je plan bent of omdat je een schadevergoedingsplan hebt (onthoud dat als je een gezondheidsplan hebt dat helemaal geen dekking biedt voor out-of-network zorg, wat meestal het geval is met HMO's en EPO's, u betaalt de volledige rekening als u buiten het netwerk gaat; redelijke en gebruikelijke kosten zullen geen deel uitmaken van de vergelijking, omdat uw verzekeraar niets zal betalen).

Wanneer de medische zorgverlener geen overeenkomst heeft met uw verzekeraar, zijn zij misschien niet bereid om de rekening naar uw verzekeraar te sturen. In plaats daarvan mogen ze van u verwachten dat u ze volledig betaalt (merk op dat dit alles is wat zij in rekening brengen - niet de redelijke en gebruikelijke kosten) en vraag dan om terugbetaling bij uw verzekeringsmaatschappij.

Als u medische zorg ontvangt bij een zorgverlener die geen contractuele overeenkomst heeft met uw verzekeringsmaatschappij, zorg er dan voor dat u van tevoren weet hoe de facturering zal werken. Als u de volledige rekening moet betalen en vervolgens een gedeeltelijke vergoeding van uw verzekeraar wilt, kan de arts u vooraf een deel van de kosten laten betalen en vervolgens wachten om de rest te betalen totdat u de vergoeding van uw verzekeraar ontvangt. Maar nogmaals, dit is iets dat u van tevoren wilt regelen, zodat u en uw medische zorgverleners op dezelfde pagina staan.

Ook gekend als: Een redelijke en gebruikelijke vergoeding wordt ook gewoonlijk een gebruikelijke vergoeding, een redelijke vergoeding en een gebruikelijke vergoeding genoemd.