Leidraad voor het begrip van claimbeoordeling

Schadeclaims verwijst naar de bepaling van de betaling of de financiële verantwoordelijkheid van de verzekeraar nadat de verzekeringsuitkeringen van het lid zijn toegepast op een medische claim.

Hoe zorgverzekeringsbedrijven claims verwerken en beoordelen

De ziekteverzekeringsmaatschappij ontvangt de claim en begint met de eerste beoordeling van de verwerking. Dit zoekt naar veelvoorkomende fouten en ontbrekende informatie. Als een probleem zoals spelling van de naam van de patiënt of een ontbrekende diagnosecode wordt gevonden, kan de claim worden afgewezen, zodat deze opnieuw kan worden ingediend met de juiste informatie. Als de claims elektronisch worden ingediend, kan de eerste verwerking met software plaatsvinden en de aanvankelijke onvolledige of fouten lijken te zijn.

Vervolgens wordt een beoordeling uitgevoerd om de claim te controleren op gedetailleerde items van het betalingsbeleid van de verzekeringsbetaler. De procedurele en diagnostische codes worden onderzocht en de NPI-aanduiding van de arts wordt gecontroleerd. Op dit punt, als de claim slaagt, kan deze worden betaald en kan er een betalingsadvies aan de arts en de patiënt worden verstrekt.

Sommige claims worden verzonden voor een handmatige beoordeling door examinatoren van medische claims, waaronder mogelijk medische professionals en een controle van de medische documentatie. Dit is waarschijnlijk eerder vereist voor niet-vermelde procedures om te bevestigen dat ze medisch noodzakelijk waren. Dit deel van het proces kost mogelijk meer tijd omdat het gaat om het verkrijgen van de medische dossiers.

Betalingsbepalingen van claimadjudication

Er zijn drie mogelijke uitkomsten van claims judgement. De vordering kan worden betaald als wordt vastgesteld dat deze kan worden terugbetaald. Het kan worden geweigerd als is vastgesteld dat het niet terugbetaalbaar is. Het kan worden beperkt, nadat is vastgesteld dat het gefactureerde serviceniveau niet geschikt is voor de diagnose- en procedurecodes. Het wordt vervolgens betaald op een lager niveau, bepaald door de claims-examinator.

Overschrijvingsadvies of uitleg van voordelen

Wanneer claims worden verwerkt, informeert de betaler de leverancier over de details van de beoordeling in de vorm van een verklaring van de uitkeringen of het advies tot overmaking.

Voor vorderingen die secundaire of tertiaire verzekeringen hebben, moet de toewijzingsinformatie van de primaire betaler worden doorgestuurd, met de elektronische claim, voor de coördinatie van uitkeringen. Deze informatie zou moeten bevatten:

• Payer Paid Bedrag: het dollarbedrag betaald door de betaler
• Goedgekeurd bedrag: het goedgekeurde bedrag is gelijk aan het bedrag voor de totale claim dat door de betaler is goedgekeurd
• Toegestaan ​​bedrag: de toegestane hoeveelheid is gelijk aan het bedrag voor de totale claim dat door de betaler is toegestaan.
• Patiëntenverantwoordelijkheid Bedrag: de hoeveelheid geld die de verantwoordelijkheid is van de patiënt, die de copay van de patiënt, de co-assurantie en de aftrekbare bedragen vertegenwoordigt
• Bedekte hoeveelheid: het gedekte bedrag is gelijk aan het bedrag voor de totale vordering dat door de betaler werd gedekt
• Korting hoeveelheid: de dollarwaarde van de primaire betalerskorting of contractuele aanpassing
• Adjudication date: de datum waarop de vordering is toegewezen en / of betaald

In gevallen waarin een claim op papier of hardcopy is vereist, moet een kopie van de uitleg van de primaire verzekering van voordelen het UB-04- of CMS 1500-formulier vergezellen.