Diagnostisch gerelateerde groepering en hoe het werkt
Inhoudsopgave:
- Achtergrond
- Medicare-uitdagingen
- Hoe DRG-betalingen worden berekend
- Voorbeeld van hoe DRG's werken
- Gevolgen van DRG's voor de gezondheidszorg
Nieuw meetinstrument voor de diagnostiek van droge ogen (Oktober 2024)
Een DRG, of diagnostische groepering, is hoe Medicare en sommige zorgverzekeraars ziekenhuisopnamekosten categoriseren en bepalen hoeveel ze moeten betalen voor verblijf in een ziekenhuisverblijf. In plaats van het ziekenhuis te betalen voor wat het bracht voor een gehospitaliseerde patiënt, betaalt Medicare het ziekenhuis een vast bedrag op basis van de DRG of diagnose van de patiënt.
Als het ziekenhuis de patiënt behandelt terwijl het minder uitgeven dan de DRG-betaling, maakt het winst. Als het ziekenhuis meer uitgeeft dan de DRG-betaling die de patiënt behandelt, verliest het geld.
Achtergrond
Jaren geleden, toen u in het ziekenhuis verbleef, stuurde het ziekenhuis een rekening naar Medicare of uw verzekeringsmaatschappij die kosten in rekening bracht voor elke pleister, röntgenfoto, alcoholdoekje, onderpan en aspirine, evenals een kamerprijs voor elke dag dat je in het ziekenhuis was.
Dit moedigde ziekenhuizen aan om u zo lang mogelijk in het ziekenhuis te laten opnemen en om zoveel mogelijk aan u te doen terwijl u in het ziekenhuis lag. Immers, hoe langer u in het ziekenhuis was, hoe meer geld het ziekenhuis aan kamerlasten had besteed. Hoe meer procedures u in het ziekenhuis had toegepast, des te meer pleisters, röntgenfoto's en alcoholdoekjes u gebruikte.
Omdat de kosten voor de gezondheidszorg omhoog gingen, zocht de overheid naar een manier om de kosten onder controle te houden en tegelijkertijd ziekenhuizen aan te moedigen om hun zorg efficiënter te verlenen. Wat resulteerde was de DRG. Vanaf de jaren 80 veranderden DRG's hoe Medicare ziekenhuizen betaalt.
In plaats van te betalen voor elke dag dat je in het ziekenhuis bent en elke pleister die je gebruikt, betaalt Medicare één enkel bedrag voor je opname op basis van je DRG, die is gebaseerd op je leeftijd, geslacht, diagnose en de chirurgische procedures die erbij betrokken zijn.
Medicare-uitdagingen
Het idee is dat elke DRG patiënten omvat met klinisch vergelijkbare diagnoses en wiens zorg een vergelijkbare hoeveelheid middelen vereist om te behandelen. Het DRG-systeem is bedoeld om de ziekenhuisvergoeding te standaardiseren, rekening houdend met de locatie van een ziekenhuis, het type patiënt dat wordt behandeld en andere regionale factoren.
De implementatie van het DRG-systeem was niet zonder uitdagingen. De terugbetalingsmethodologie heeft de resultaten van veel privé-ziekenhuizen beïnvloed, waardoor sommigen hun middelen naar hogere winstgevendheid hebben geleid.
Om dit tegen te gaan, introduceerde de Affordable Care Act (ACA) Medicare betalingshervormingen, inclusief gebundelde betalingen en verantwoordbare zorgorganisaties (ACO's). Toch blijven DRG's het structurele raamwerk van het Medicare ziekenhuisbetalingssysteem.
Hoe DRG-betalingen worden berekend
Medicare begint met het berekenen van de gemiddelde kosten van de middelen die nodig zijn om Medicare-patiënten in een bepaalde DRG te behandelen. Die basisrente wordt vervolgens aangepast op basis van een aantal factoren, waaronder de loonindex voor een bepaald gebied (een ziekenhuis in NYC betaalt bijvoorbeeld hogere lonen dan een ziekenhuis op het platteland van Kansas, en dat wordt weerspiegeld in de betalingsratio die elk ziekenhuis krijgt. voor dezelfde DRG).
Voor ziekenhuizen in Alaska en Hawaï wordt zelfs het niet-werkende deel van het DRG-basisbedrag aangepast met de kosten van levensonderhoud. Er zijn ook aanpassingen aan de DRG-basisbetaling als het ziekenhuis een groot aantal onverzekerde patiënten behandelt of als het een academisch ziekenhuis is.
De basis DRG-kosten worden jaarlijks opnieuw berekend en vrijgegeven aan ziekenhuizen, verzekeraars en andere zorgaanbieders via de Centers for Medicare en Medicaid Services (CMS).
Voorbeeld van hoe DRG's werken
Een vereenvoudigde versie gaat als volgt: de heer Koff en de heer Flemm werden beiden opgenomen in hetzelfde ziekenhuis voor de behandeling van pneumonie. Meneer Koff werd in twee dagen behandeld en vrijgelaten. De opname door de heer Flemm duurde 10 dagen.
Omdat de heer Koff en de heer Flemm dezelfde diagnose hebben, hebben ze dezelfde DRG. Op basis van die DRG betaalt Medicare hetzelfde bedrag aan het ziekenhuis voor Mr. Koff als aan de heer Flemm, hoewel het ziekenhuis meer geld aan de heer Flemm besteedde dan 10 dagen zorg aan de heer Koff.
Met een DRG betaalt Medicare voor een ziekenhuisopname op basis van de diagnose die de patiënt in het ziekenhuis heeft gekregen om te behandelen, niet op basis van hoeveel het ziekenhuis heeft gedaan om de patiënt te behandelen, hoe lang de patiënt in het ziekenhuis werd opgenomen of hoeveel het ziekenhuis besteedde aan de verzorging van de patiënt..
In het geval van Mr. Koff heeft het ziekenhuis misschien een kleine winst gemaakt. De op DRG gebaseerde betaling was waarschijnlijk een beetje groter dan de werkelijke kosten van het tweedaagse verblijf van Mr. Koff.
In het geval van Mr. Flemm heeft het ziekenhuis waarschijnlijk geld verloren. Het kost het ziekenhuis zeker meer om gedurende 10 dagen voor Mr. Flemm te zorgen dan de DRG-gebaseerde betaling die het ontving.
Gevolgen van DRG's voor de gezondheidszorg
Het DRG-betalingssysteem moedigt ziekenhuizen aan om efficiënter te worden in de behandeling van patiënten en neemt de stimulans weg voor ziekenhuizen om patiënten te overbehandelen. Dit is echter een tweesnijdend zwaard, aangezien ziekenhuizen nu graag patiënten willen ontslaan en er soms van worden beschuldigd patiënten thuis te laten ontladen voordat ze gezond genoeg zijn om veilig naar huis te gaan.
Medicare heeft regels die een ziekenhuis bestraffen als een patiënt binnen 30 dagen opnieuw wordt opgenomen met dezelfde diagnose. Dit is bedoeld om vroegtijdige kwijting te ontmoedigen, een praktijk die vaak wordt gebruikt om de bezettingsgraad van bedbezettingen te verhogen.
Bovendien moet het ziekenhuis in sommige DRG's een deel van de DRG-betaling delen met de revalidatiecentrum of thuiszorgverlener als het een patiënt ontslaat voor een klinische revalidatiefaciliteit of voor thuiszorg.
Omdat een patiënt sneller uit het ziekenhuis kan worden ontslagen met de diensten van een klinische revalidatiecentrum of thuiszorg, is het ziekenhuis erop gebrand om dit te doen omdat het meer kans maakt om winst te maken met de DRG-betaling. Medicare eist echter dat het ziekenhuis een deel van de DRG-betaling deelt met de revalidatiecentrum of thuiszorgverlener om de extra kosten die aan die diensten zijn verbonden te compenseren.
Hoe DRG bepaalt wat een ziekenhuis wordt betaaldDe voordelen van vezels en hoe het in het lichaam werkt
Lees meer over de soorten vezels en hun voordelen voor ons lichaam, onze spijsvertering en voor het voorkomen van ziektes.
De anatomie van het oog en hoe het werkt
Ontdek de definitie van het oogorgel, welke rol het speelt in de menselijke visie en alles over de verschillende onderdelen en structuren.
EPO ziekteverzekering: wat het is en hoe het werkt
Leer precies wat EPO ziekteverzekering is en hoe het werkt. Wat moet u weten over kostendeling, verwijzingen en pre-autorisaties?