De basiscomponenten van een volledig medisch dossier

Bijna iedereen op de planeet die in een ziekenhuis is geboren, heeft een soort medisch dossier. Een medisch dossier is eenvoudig een aantekening van de gezondheid en medische geschiedenis van een patiënt. Afhankelijk van het niveau of de zorgbehoefte van een patiënt, kunnen de registraties variëren, maar alle medische gegevens bevatten enkele algemene informatie. Hierna volgt een lijst met de meest voorkomende soorten informatie en waarom het voor behandelingspersoneel noodzakelijk en nuttig is.

1

Persoonlijke identificatie-informatie

Elk medisch dossier moet specifieke persoonlijke identificatie-informatie hebben, zoals een sociale zekerheid, een staat of een door de overheid uitgegeven identificatienummer, om het record aan de juiste patiënt te koppelen. De meeste records hebben ook een faciliteitspecifieke identificatie, maar ze moeten allemaal een gedetailleerde persoonlijke identificatie hebben.

2

Medische geschiedenis

Iedereen heeft een medische geschiedenis, zelfs als ze nog nooit in een ziekenhuis zijn geweest en nooit hun immunisaties hebben gehad. Hoe is dit zo? Dit is zo omdat het niet hebben van deze ook deel uitmaakt van de medische geschiedenis. De medische geschiedenis van de patiënt omvat alle diagnoses, medische zorg en behandelingen, allergieën en zelfs het gebrek aan medische zorg. Deze informatie vertelt medisch personeel veel over uw huidige symptomen, zoals of een ziekte acuut of chronisch is, seizoensgebonden of situationeel. De allergie-informatie van de patiënt kan ook een kritische aangelegenheid zijn. Allergieën voor gewone of ongebruikelijke materialen of medicijnen, zelfs voedingsstoffen, kunnen problemen veroorzaken. Up-to-date medische dossiers kunnen een leven redden in het geval dat de patiënt bewusteloos is of niet in staat is om voor zichzelf te spreken.

3

Familie medische geschiedenis

Informatie over de gezondheid van familieleden is een belangrijk onderdeel van uw medische gegevens omdat sommige gezondheidsaspecten genetisch zijn. Wetende dat een verre neef nijnnagels had, is misschien niet belangrijk, maar weten dat de grootmoeder van de patiënt een of andere vorm van hartkwaal of kanker heeft, is dat zeker. Er zijn veel genetische ziekten die niet in elke generatie voorkomen, maar de aanwezigheid van die genetische markers kan licht werpen op een ziekte of reeks symptomen. Hoe meer familiegeschiedenis een arts heeft meer stukken aan de puzzel die hij heeft.

4

Medicatiegeschiedenis

Wat we binnenkrijgen, of het nu wordt voorgeschreven, zonder recept, kruiden of illegaal, is een belangrijk onderdeel van onze medische puzzel. Een medisch professional moet weten over kruiden, zonder recept, huismiddeltjes, medicijnen op recept en zelfs illegaal drugsgebruik vanwege de manier waarop deze onze gezondheid niet alleen onmiddellijk, maar na verloop van tijd kunnen beïnvloeden. Sommige geneesmiddelen, geneesmiddelen of andere in te nemen materialen zijn oplosbaar in water, andere zijn oplosbaar in vet; sommige hebben korte halfwaardetijden, terwijl anderen langer in ons lichaam blijven. Bovendien zijn sommige receptgeneesmiddelen gecontra-indiceerd met andere geneesmiddelen en kunnen symptomen verergeren of erger in combinatie met de verkeerde ingrediënten. Het geven van volledige informatie hier is van het grootste belang.

5

Behandelgeschiedenis

Weten welke behandelingen zijn gegeven, of ze werkten en welke niet zijn gelukt, is belangrijke informatie voor de aanbieder. Deze informatie bespaart tijd en geld bij het geven van passende behandelingen of therapieën.

6

Medische richtlijnen

De meeste patiënten die behandelingen in een ziekenhuis hebben gehad, hebben een medische richtlijn of een levende wil. Dit document wordt bijgehouden en vertelt het behandelteam de wensen van de patiënt in het geval dat zij niet in staat zijn om voor zichzelf te spreken met betrekking tot hun medische zorg.

Hoewel er tal van andere delen van medische dossiers zijn, zijn dit de meest voorkomende. Zoals u kunt zien, is elk een belangrijk onderdeel van de gezondheidszorgpuzzel. Het is belangrijk dat patiënten begrijpen dat, hoewel het vaak tijdrovend is om intake-formulieren in te vullen, het zeer waardevolle informatie is. Sommige zijn belangrijk voor het bijhouden van gegevens, sommige zijn belangrijk voor identificatie, maar ze kunnen potentieel levensreddend zijn in noodsituaties. Met de komst van technologie kunnen medische gegevens eenvoudig worden bijgewerkt en landelijk beschikbaar worden gemaakt, waardoor hun doeltreffendheid nog verder toeneemt.