Een verklaring van de status van de patiënt versus de observatie

Zorgverzekeraars, Medicare en ziekenhuizen zijn altijd op zoek naar manieren om geld te besparen. Je toewijzen aan de observatiestatus met behulp van observatierichtlijnen bespaart hen geld, maar kost je misschien meer.

Wanneer u in het ziekenhuis wordt geplaatst, is het belangrijk voor u om te weten of u bent opgenomen als inwoner of als observatiestatus. Dit is waarom het belangrijk is en wat te doen.

Wat is de observatiestatus?

Wanneer u in het ziekenhuis wordt geplaatst, krijgt u de status 'Inpatiënt' of de observatiestatus toegewezen. U krijgt de status 'Inpatient' als u ernstige problemen heeft die zeer technische, vakkundige zorg vereisen.

Je krijgt de observatiestatus toegewezen als je niet ziek genoeg bent om opgenomen te worden in een ziekenhuis, maar te ziek bent om je zorgen te regelen bij je arts. Of misschien krijgt u de observatiestatus toegewezen als de artsen niet precies weten hoe ziek u bent. Ze kunnen je in het ziekenhuis observeren en je inwendig laten worden als je zieker wordt, of je naar huis laten gaan als je beter wordt.

Hoe weet ik of ik benoemde observatiestatus of intern verpleegde status heb?

Omdat observatiepatiënten een soort polikliniek zijn, hebben sommige ziekenhuizen een speciaal observatiegebied of vleugel van het ziekenhuis voor hun observatiepatiënten. Maar veel ziekenhuizen plaatsen hun observatiepatiënten in dezelfde kamers als hun intramurale patiënten.

Dit maakt het voor u moeilijk om te bepalen of u een patiënt bent die opgenomen of opgenomen is. Je kunt er niet vanuit gaan dat je alleen bent omdat je in een gewone ziekenhuiskamer bent of in een ziekenhuisbed in plaats van op een brancard.

Je kunt ook niet aannemen dat je een inwoner bent sinds je een paar dagen in het ziekenhuis bent. Hoewel observatie bedoeld is voor korte perioden, werkt het niet altijd zo.

Hoe is mijn observatie of ziekenhuistoestand toegewezen?

Ziekenhuizen en artsen kennen je niet alleen toe aan een of andere status omdat ze er zin in hebben, omdat de ene status beter lijkt, of omdat je vraagt ​​om toegewezen te worden aan een bepaalde status. In plaats daarvan zijn er nationale richtlijnen gepubliceerd in de Medicare Benefit Policy Manual om te bepalen wie is toegewezen aan de klinische status en wie is toegewezen aan de observatiestatus.

Deze richtlijnen zijn vaag en toch complex en kunnen elk jaar veranderen, dus de meeste ziekenhuizen en verzekeringsmaatschappijen gebruiken een service die criteria publiceert om hen te helpen de richtlijnen toe te passen op elke patiënt.

Deze klinische en observatierichtlijnen hebben meestal betrekking op twee verschillende soorten criteria. Het eerste criterium is de ernst van uw ziekte: bent u ziek genoeg om opgenomen te worden in een ziekenhuis?

Het tweede criterium is de intensiteit van de diensten die u nodig heeft: is de behandeling die u nodig hebt intens genoeg of moeilijk genoeg om een ​​ziekenhuis de enige plaats te zijn waar u die behandeling veilig kunt ontvangen? Elk criteriumpunt bevat een hele reeks zeer specifieke evaluatiepunten, waaronder bloedtestresultaten, röntgenopnames, bevindingen van lichamelijk onderzoek en de soorten behandelingen die u hebt voorgeschreven.

Wanneer u in het ziekenhuis wordt geplaatst, beoordeelt de casemanager van het ziekenhuis of de behandelingsrecensent uw geval en vergelijkt u de bevindingen van uw arts, uw diagnose, resultaten van uw tests en onderzoeken en uw voorgeschreven behandeling met de richtlijnen.Hij of zij zal dan deze richtlijnen gebruiken om uw arts te helpen u de observatiestatus of de status van de patiënt te geven.

Waarom zou observatiestatus of intramurale status aan mij moeten voldoen?

Als u een patiënt bent, maar Medicare of uw ziekteverzekeringsmaatschappij bepaalt dat u de observatiestatus had moeten krijgen, kan zij weigeren het volledige ziekenhuisverblijf te betalen. U zult dit waarschijnlijk pas ontdekken nadat het ziekenhuis de claim heeft ingediend en het door de verzekeringsmaatschappij geweigerd heeft weken of zelfs maanden na uw ziekenhuisopname.

In feite contracteren de Centra for Medicare en Medicaid Services bedrijven om de hospitalisatierecords van Medicare-patiënten te doorzoeken in een poging om opnames te vinden die konden worden behandeld in observatiestatus. Dit gebeurt maanden of zelfs jaren na het feit. Dan neemt Medicare al het geld terug dat het het ziekenhuis voor die opname heeft betaald.

Ziekenhuizen proberen de richtlijnen nauwlettend te volgen, omdat dat de eenvoudigste en meest universeel geaccepteerde manier is om te rechtvaardigen waarom zij u die specifieke status hebben toegewezen. Als uw zorgverzekeraar of Medicare bijvoorbeeld uw claim ontkent omdat deze heeft vastgesteld dat u eerder in de observatiestatus dan in de ziekenhuisstatus had moeten staan, dan zal het ziekenhuis die weigering bestrijden door aan te tonen dat u de richtlijnen van InterQual of Milliman voor de status waaraan u bent toegewezen heeft. Als het ziekenhuis de richtlijnen niet op de voet volgt, riskeert het beweringen te weigeren.

Maar als u bent toegewezen aan de observatiestatus in plaats van de status van patiënt, hoewel het minder waarschijnlijk is dat uw verzekeraar uw volledige claim zal weigeren, kunt u nog steeds een financiële hit krijgen. Gewoonlijk is uw deel van de kosten voor ambulante diensten groter dan uw aandeel in de kosten voor opname in een ziekenhuis.

Omdat observatiepatiënten een soort polikliniek zijn, vallen hun rekeningen onder Medicare Part B, of het poliklinische dienstengedeelte van hun ziekteverzekering, in plaats van in het Medicare Part A of hospitalisatiedeel van hun ziektekostenverzekering. Poliklinische dekking kan een hogere co-assurantie hebben dan dekking door een polikliniek (dit geldt met name als u Medicare gebruikt, aangezien Deel B co-assurance heeft zonder eigen dop tenzij u een Medigap-plan of Medicare-voordeel hebt). U kunt dus uiteindelijk een groter deel van de rekening betalen voor observatiediensten dan u zou hebben betaald voor intramurale diensten.

Als u op Medicare bent, kost de observatiestatus u ook meer als u na uw ziekenhuisverblijf naar een verpleeghuis moet voor revalidatie. Medicare betaalt meestal gedurende korte tijd diensten als fysiotherapie in een verpleeghuis. Maar u komt alleen in aanmerking voor dit voordeel als u drie dagen in het ziekenhuis verblijft. Als je drie dagen in observatiestatus bent, kom je niet in aanmerking.

Dit betekent dat u de volledige rekening voor het verpleeghuis en de revalidatiediensten zelf moet betalen. Je kunt verwachten dat deze rekening enkele duizenden dollars zal zijn.

Regel voor twee middernacht

In 2013 hebben de Centra voor Medicare en Medicaid Services (CMS) richtlijnen uitgegeven, de "two-midnight rule" genoemd, die helpt om verder te bepalen welke patiënten als opgenomen patiënten moeten worden opgenomen en vallen onder Medicare Part A (hospitalisatie) in plaats van Deel B (polikliniek).). De regel stelt dat als de behandelende arts verwacht dat de patiënt in het ziekenhuis moet zijn voor een periode die minstens twee middagen beslaat, de zorg dan onder Deel II van Medicare factureerbaar zou zijn.

In 2015 heeft CMS de regel voor twee middernacht bijgewerkt om meer flexibiliteit te bieden voor het geval-voor-gevalbepalingen. De nieuwe richtlijnen vragen over het algemeen nog steeds om een ​​ziekenhuisopname die minstens twee middagen beslaat voordat Medicare Deel A van toepassing is, maar ze laten ook wat bewegingsvrijheid over aan de arts. Als de arts van mening is dat de behandeling van de patiënt een opname door de patiënt rechtvaardigt, zelfs wanneer van het ziekenhuisverblijf wordt verwacht dat het een duur heeft van minder dan twee middagen, kan de arts er nog steeds voor kiezen om de patiënt als een patiënt te laten opnemen.

Moet ik vechten voor de intramurale status, of regelen voor observatiestatus?

Hoewel het frustrerend is, is het niet zozeer een kwestie van genoegen nemen met de observatiestatus of vechten voor de intramurale status, het is een kwestie van ervoor zorgen dat je in de juiste status verkeert en begrijpt wat dat betekent voor je budget.

Het eisen van jezelf opnieuw toe te wijzen aan de status van patiënt als je daadwerkelijk voldoet aan de criteria voor observatiestatus lijkt misschien dat het je geld kan besparen als je co-assuratiekosten hoger zijn voor extramurale zorg (observatiestatus), en het is absoluut voordelig om te worden toegewezen aan intramurale zorg als u op Medicare bent en u achteraf zorg nodig zult hebben in een bekwame verpleeginrichting. Maar vergeet niet dat uw ziekteverzekeringsmaatschappij mogelijk weigert de ziekenhuisfactuur te betalen als zij vaststelt dat u ten onrechte de klinische status heeft toegewezen. Noch jij, noch het ziekenhuis zal er waarschijnlijk in slagen om die ontkenning van de vordering te bestrijden, omdat je niet paste in de richtlijnen voor opname in een ziekenhuis.

Dat gezegd hebbende, is het verstandig om te vragen welke specifieke richtlijnen werden gebruikt om te besluiten dat u in observatiestatus zou moeten zijn in plaats van in een klinische status. U zou ook kunnen vragen welke soorten behandelingen, testresultaten of symptomen u zouden hebben gekwalificeerd voor de klinische toestand met dezelfde diagnose. Bijkomend, overweeg om iemand te vragen om met iemand van het facturatiekantoor te spreken die uw eigen kosten kan schatten, of u nu in observatiestatus of in een ziekenhuis verblijft.

Als je te ziek bent om dit zelf te doen, kun je toestemming geven om een ​​vertrouwd familielid, vriend of pleitbezorger voor patiënten deze vragen voor je te laten stellen en de antwoorden op te volgen.