Wat een Out-of-Network provider betekent
Inhoudsopgave:
- In-netwerk versus buiten het netwerk gelegen providers
- Waarom bevindt uw dokter zich niet in het netwerk van uw verzekeraar?
- Hoe te weten Welke providers buiten het netwerk zijn
- Redenen om Out-of-Network Health Care te kiezen
- Out-of-Network Providers kunnen u nog steeds een factuur sturen, zelfs als uw verzekering een deel van de kosten dekt
- Voldoende netwerkkwaliteit
They Did Not Pass - The Battle Of Verdun Ends I THE GREAT WAR Week 126 (Oktober 2024)
Een provider buiten het netwerk is een provider die geen contract heeft afgesloten met uw verzekeringsmaatschappij voor terugbetaling tegen een overeengekomen tarief.
Sommige zorgplannen, zoals HMO's en EPO's, vergoeden helemaal geen out-of-network providers (behalve in noodsituaties), wat betekent dat u als patiënt verantwoordelijk bent voor het volledige bedrag dat uw arts in rekening brengt als zij niet in het netwerk van uw verzekeraar. Andere zorgplannen bieden dekking voor providers buiten het netwerk, maar uw patiëntenverantwoordelijkheid zou hoger zijn dan wanneer u een aanbieder in het netwerk zou zien.
In-netwerk versus buiten het netwerk gelegen providers
Een provider in het netwerk is een arts of ziekenhuis dat een contract met uw verzekeringsmaatschappij heeft ondertekend en ermee instemt de kortingspercentages van de verzekeraar te accepteren. De arts kan bijvoorbeeld $ 160 in rekening brengen voor een kantoorbezoek, maar ze zijn overeengekomen om $ 120 als volledige betaling te accepteren wanneer een patiënt met XYZ-verzekering wordt behandeld (en mogelijk zijn ze overeengekomen om $ 110 als volledige betaling te accepteren) wanneer een patiënt een ABC-verzekering heeft). Dus als de patiënt een copay van $ 30 heeft, betaalt de verzekeraar $ 90 en schrijft de arts de resterende $ 40 weg omdat het boven het netwerktarief is.
Een provider buiten het netwerk heeft daarentegen geen contract of overeenkomst met uw verzekeringsmaatschappij (in de meeste gevallen zullen ze in het netwerk zijn met andere verzekeringsplannen, ook al zijn ze afwezig) -netwerk met uw verzekering). Dus als ze $ 160 in rekening brengen, verwachten ze de volledige $ 160 te verzamelen. Uw verzekeringsplan kan een deel van de rekening betalen als het plan dekking buiten het netwerk omvat. Maar u staat wel aan de kant voor wat niet door uw verzekering wordt gedekt - wat het volledige bedrag is als uw plan alleen betrekking heeft op netwerkzorg.
Waarom bevindt uw dokter zich niet in het netwerk van uw verzekeraar?
Uw arts kan de onderhandelde tarieven van uw verzekeraar niet voldoende vinden - dit is een veel voorkomende reden voor verzekeraars om ervoor te kiezen om zich niet aan te sluiten bij bepaalde netwerken.
Maar in sommige gevallen geeft de verzekeraar er de voorkeur aan om het netwerk relatief klein te houden, om een sterkere basis te hebben voor onderhandelingen met aanbieders. Als dat het geval is, kan het zijn dat uw arts bereid zou zijn om lid te worden van het netwerk, maar de verzekeraar heeft geen netwerkopeningen beschikbaar voor de diensten die uw arts biedt.
Veel staten hebben echter "any willing provider" -wetten geïmplementeerd die ervoor zorgen dat verzekeraars providers niet van het netwerk kunnen blokkeren, zolang ze maar willen en kunnen voldoen aan de netwerkvereisten van de verzekeraar.Staten kunnen "elke bereidwillige aanbieder" -regels opleggen voor gezondheidsplannen die worden gereguleerd door de staat, maar zelfverzekerde plannen (die doorgaans worden gebruikt door zeer grote verzekeraars) vallen onder federale regelgeving in plaats van overheidsregulering, dus de "elke bereidwillige aanbieder" "regels zijn niet van toepassing op die plannen.
Hoe te weten Welke providers buiten het netwerk zijn
Zorgverzekeraars onderhouden netwerkmappen die alle medische providers in het netwerk vermelden. Als een provider niet op de lijst staat, zijn deze over het algemeen out-of-network. Maar het is ook een goed idee om de provider rechtstreeks te bellen en te informeren of ze in het netwerk zijn met uw verzekeringsplan.
Het is belangrijk om hier te begrijpen dat een bepaalde verzekeringsmaatschappij waarschijnlijk verschillende soorten dekking beschikbaar heeft in uw land en dat de netwerken kunnen variëren van het ene type dekking tot het andere. De door een werkgever gesponsorde plannen van een verzekeraar kunnen bijvoorbeeld een uitgebreider netwerk gebruiken dan hun individuele marktplannen. Dus als u een dokterspraktijk belt om te zien of zij uw verzekeringsplan nemen, moet u specifieker zijn dan alleen te zeggen dat u "Anthem" of "Cigna" heeft, want het kan zijn dat de dokter zich op sommige netwerken bevindt voor die verzekeraars maar niet allemaal.
Redenen om Out-of-Network Health Care te kiezen
Hoewel het in eerste instantie meer geld kan kosten, kan het voorkomen dat het nodig of zelfs raadzaam is om een niet-netwerkaanbieder te gebruiken.
Soms heb je geen keus, of is het gewoon logisch om een niet-netwerkaanbieder te kiezen. Hieronder staat een lijst met de scenario's waarin u mogelijk in aanmerking kunt komen voor dekking binnen het netwerk, of deze kan automatisch worden toegekend:
Spoedgevallen: In een urgente situatie moet u de dichtstbijzijnde beschikbare hulp zoeken. De Affordable Care Act verplicht verzekeraars om spoedeisende zorg te dekken alsof het in het netwerk is, ongeacht of de spoedeisende hulp wordt verkregen in een netwerk binnen of buiten het netwerk. De out-of-network spoedeisende hulp en artsen kunnen u echter nog steeds een balansafrekening sturen en de saldo-facturering wordt niet beperkt door de ACA (hoewel sommige staten de beperking hebben beperkt). Als het niet echt een noodgeval is, wordt uw bezoek niet verwerkt als behandeling via het netwerk; u moet in plaats daarvan naar een overdekte provider gaan.
Gespecialiseerde zorg: Als u een zeldzame aandoening hebt waarvoor geen specialist in uw plan is opgenomen, kan out-of-network-zorg cruciaal zijn.
Veranderende providers zouden uw gezondheid in gevaar brengen: Als u midden in de behandeling bent voor ernstige of problemen met het levenseinde en uw provider verlaat het netwerk, is het wellicht in uw beste belang om die zorg voort te zetten door uit het netwerk te gaan. U kunt een beroep doen op doorlopende dekking binnen het netwerk, al was het maar voor een bepaalde periode of voor een bepaald aantal bezoeken.
Verzorging buiten de stad: Als u medische zorg nodig hebt terwijl u niet thuis bent, moet u mogelijk het netwerk verlaten, maar sommige verzekeraars zullen uw bezoek aan een niet-deelnemende provider afhandelen alsof deze zich in een netwerk bevindt. Mogelijk zijn in-netwerkproviders beschikbaar. Als het geen noodgeval is, kun je het beste eerst contact opnemen met je verzekeraar.
Nabijheidskwesties: De ACA vereist dat verzekeraars netwerkdiensten onderhouden die toereikend zijn op basis van de afstand en tijd die leden moeten afleggen om een medische aanbieder te bereiken, maar de richtlijnen voor wat toereikend is variëren van de ene staat tot de andere. Als u in een landelijk gebied woont en er is geen realistische toegang tot een netwerkprovider in uw regio, kan uw blijvende gezondheid afhankelijk zijn van het gebruik van een niet-deelnemende arts. In deze gevallen kunt u mogelijk een beroep doen op dekking voor een niet-netwerkaanbieder in uw regio.
Natuurrampen: Overstromingen, wijdverspreide branden, orkanen en tornado's kunnen medische voorzieningen vernietigen en mensen dwingen te evacueren naar andere gebieden waar zij gezondheidszorg moeten zoeken. Soms komen deze patiënten in aanmerking voor tarieven binnen het netwerk als onderdeel van een noodtoestand door de staat of federale overheid.
Out-of-Network Providers kunnen u nog steeds een factuur sturen, zelfs als uw verzekering een deel van de kosten dekt
Het is belangrijk om op te merken dat zelfs als uw verzekeringsmaatschappij uw out-of-network zorg behandelt alsof deze zich in het netwerk bevindt, de federale wetgeving niet vereist dat de buiten het netwerk gelegen provider de betaling van uw verzekeringsmaatschappij als volledige betaling accepteert.
Laten we bijvoorbeeld zeggen dat uw verzekeringsmaatschappij een "redelijk en gebruikelijk" tarief van $ 500 heeft voor een bepaalde procedure en dat u uw in-netwerk al aftrekbaar heeft voldaan. Dan belandt u in een situatie waarin een buiten het netwerk verlopende provider de procedure uitvoert, maar het is een van de hierboven beschreven scenario's en uw verzekeraar gaat ermee akkoord de $ 500 te betalen. Maar als de provider buiten het netwerk $ 800 in rekening brengt, kunnen ze je nog steeds een rekening sturen voor de andere $ 300.
Dit wordt saldo-facturering genoemd en het is over het algemeen legaal als de provider zich niet in het netwerk van uw zorgplan bevindt.
Sommige staten hebben dit probleem aangepakt voor een aantal scenario's, waaronder Florida (buiten het netwerk opererende providers die in ziekenhuizen werken) en New York (noodsituaties). Maar over het algemeen is facturering via saldi nog steeds een probleem wanneer patiënten zorg ontvangen buiten het netwerk van hun verzekeraar.
Voldoende netwerkkwaliteit
De Affordable Care Act en gerelateerde regelgeving hebben regels geïmplementeerd die van toepassing zijn op plannen die worden verkocht in de uitwisselingen van zorgverzekeringen. Deze plannen zijn vereist voor het onderhouden van adequate netwerken en up-to-date netwerkdirectory's die direct online beschikbaar zijn. Maar in 2017 begon de Trump-administratie de staten uit te stellen voor netwerktoereikendheidsbepalingen, wat de handhaving van netwerkgeschiktheidsnormen verzwakte.En in de jaren sinds ACA-compliant plannen voor het eerst beschikbaar kwamen, zijn netwerken kleiner geworden in een poging om de kosten van de gezondheidszorg te beheersen. Dus voor mensen die dekking op de individuele markt kopen, zijn netwerken over het algemeen kleiner dan in het verleden, waardoor het essentieel is voor ingeschrevenen om het netwerk van elk plan dat ze overwegen te controleren of ze een arts hebben die ze willen blijven zien.
In de kleine groep en grote groepsmarkten hebben staten ook de mogelijkheid om planaanvragen te herzien om ervoor te zorgen dat de netwerken adequaat zijn. Maar vooral in de grote groepsmarkt hebben de werkgevers vaak een grote hefboom bij het werken met verzekeraars om ervoor te zorgen dat de plannen die zij aan hun werknemers zullen aanbieden over adequate netwerken voor leveranciers beschikken.
Wat een PR- of persoonlijk record betekent
Waar praten hardlopers over als ze verwijzen naar hun PR (persoonlijk record)? Ontdek wat deze wegrace-term betekent.
Wat betekent het om een sproet in het oog te hebben
Leer de betekenis van choroïdale naevus, wat de implicaties zijn als je die hebt en ontdek de beste manier om de gezondheid van je naevi te monitoren.
Wat is totaal cholesterol en wat betekent dit?
Cholesterol is een wasachtige, vetachtige substantie die in elke cel in je lichaam wordt aangetroffen. Leer wat een totale cholesteroltest kan onthullen.