10 Typische redenen waarom aanvragen voor medische instanties worden geweigerd

Als u de redenen begrijpt waarom medische claims worden geweigerd door verzekeraars, kunt u het aantal weigeringen dat uw medische kantoor ontvangt, beperken. De enige manier om ze te voorkomen is om je bewust te zijn van wat ze zijn.

1

Onjuiste informatie over de patiëntidentificatie

Het is belangrijk om een ​​medische claim in te dienen met nauwkeurige identificatie-informatie voor de patiënt. Zonder deze relevante informatie kan het ziekteverzekeringsplan de patiënt niet identificeren om de betaling uit te voeren of de claiminformatie toe te passen wordt toegepast op de juiste patiënt-ziekteverzekeringsrekening.

Enkele van de meest voorkomende fouten die een claim kunnen ontkennen als gevolg van onjuiste identificatie-informatie voor de patiënt zijn:

• De naam van de abonnee of de patiënt is verkeerd gespeld
• De geboortedatum van de abonnee of de patiënt op de claim komt niet overeen met de geboortedatum in het systeem van de ziekteverzekering
• Het abonneenummer ontbreekt in de claim of is ongeldig
• Het abonneegroepnummer ontbreekt of is ongeldig

2

Dekking beëindigd

Het verifiëren van verzekeringsvoordelen voorafgaand aan het verlenen van services kan het medische kantoor waarschuwen als de verzekeringsdekking van de patiënt actief is of is beëindigd. Zo krijgt u meer actuele verzekeringsinformatie of kunt u de patiënt identificeren als zelfbetaling.

3

Vereist voorafgaande toestemming of precertificering

Voor veel diensten die als niet-spoedeisende hulp worden beschouwd, is mogelijk voorafgaande toestemming vereist. Het is gebruikelijk voor de meeste verzekerden om vooraf toestemming te vragen voor dure radiologische diensten zoals echografie, CT en MRI. Bepaalde chirurgische procedures en opnames in een ziekenhuis kunnen ook vooraf toestemming vereisen.

Diensten die aan een patiënt worden verstrekt waarvoor voorafgaande toestemming vereist is, worden waarschijnlijk door de verzekeringsbetaler geweigerd. Diensten worden niet geweigerd als de verleende diensten worden beschouwd als een medisch noodgeval. De aanbieder kan binnen 24 tot 72 uur na ontvangst van de diensten een autorisatieverzoek doen, afhankelijk van de richtlijnen van de verzekeringsbetaler.

4

Services uitgesloten of niet-gedekt

Uitsluitingen of niet-gedekte diensten verwijzen naar bepaalde medische kantoordiensten die zijn uitgesloten van de ziektekostenverzekering van de patiënt. Patiënten moeten 100 procent betalen voor deze diensten.

Dit is nog een reden waarom het belangrijk is om contact op te nemen met de verzekering van de patiënt voordat de diensten worden verleend. Het is een slechte klantenservice om een ​​patiënt te factureren voor niet-gedekte kosten zonder hen ervan bewust te maken dat ze mogelijk verantwoordelijk zijn voor de kosten voorafgaand aan hun procedure.

5

Verzoek om medische dossiers

Sommige ziektekostenverzekeringsplannen kunnen medische dossiers aanvragen wanneer de claim verdere documentatie vereist om de claim te beoordelen. Het medisch dossier omvat maar is niet beperkt tot het volgende:

• Medische geschiedenis van de patiënt
• Fysieke patiëntrapporten
• Arts consultatierapporten
• Ontladingsoverzichten voor patiënten
• Radiologie rapporten
• Operationele rapporten

6

Coördinatie van voordelen

Coördinatie van ontkenningen van voordelen kan omvatten:

• Andere verzekeringen zijn primair
• Ontbrekende EOB (schatting van voordelen)
• Lid heeft verzekeraar niet bijgewerkt met andere verzekeringsinformatie

Coördinatie van uitkeringen is een term die wordt gebruikt wanneer een patiënt twee of meer ziekteverzekeringsplannen heeft. Bepaalde regels zijn van toepassing om te bepalen welk ziekteverzekeringsplan primair, secundair of tertiair betaalt. Er zijn verschillende richtlijnen om te bepalen in welke volgorde het medische kantoor elke ziekteverzekering moet factureren.

7

Bill Liability Carrier

Als de claim is gecodeerd als een auto- of werkgerelateerd ongeval, zullen sommige vervoerders weigeren te betalen totdat de autoverzekering of de vergoeding voor de werknemer is gefactureerd.

Voor ongevalsgerelateerde services moet de volgende wettelijke aansprakelijkheidsverzekering altijd als primair worden ingediend:

1. Motorrijtuigen- of autoverzekeringen, inclusief geen schuld, beleid of Med Pay
2. Werkennemerscompensatieverzekering
3. Verzekering voor huizenbezitters
4. Malpractice-verzekering
5. Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering

8

Ontbrekende of ongeldige CPT- of HCPCS-codes

Opdat medische claims correct zouden kunnen worden verwerkt, zijn er standaardcodes die worden gebruikt om services en procedures te identificeren. Dit coderingssysteem wordt het Common Procedure Coding System voor de gezondheidszorg (HCPCS en uitgesproken "hicks-picks") genoemd.

Zorg ervoor dat uw medische code up-to-date blijft over HCPCS-codes. Wijzigingen in HCPCS-codes worden periodiek geactualiseerd vanwege nieuwe codes die worden ontwikkeld voor nieuwe procedures en huidige codes die worden herzien of verwijderd.

9

Tijdige archivering

Houd rekening met tijdige indieningstermijnen voor elke verzekeringsmaatschappij. Enkele voorbeelden van tijdige indieningstermijnen zijn:

• United Health Care: Tijdige indieningslimieten worden gespecificeerd in de providerovereenkomst
• Cigna: Tenzij er staatswetten of andere uitzonderingen van toepassing zijn -
  • Deelnemende zorgverleners hebben drie (3) maanden (90 dagen) na de datum van betekening.
  • Out-of-network-providers hebben zes (6) maanden (180 dagen) na de datum van betekening.
• Aetna: Tenzij de wet of andere uitzondering van toepassing is -
  • Artsen hebben 90 dagen vanaf de datum van betekening om een ​​claim voor betaling in te dienen.
  • Ziekenhuizen hebben één jaar vanaf de datum van betekening om een ​​claim voor betaling in te dienen.
• TRICARE: Claims moeten binnen een jaar na de datum van betekening worden ingediend.

10

Geen verwijzing naar bestand

Sommige procedures vereisen dat de patiënt een verwijzing krijgt van zijn huisarts voordat de diensten worden verleend.