Just Culture in Healthcare

Wie heeft de schuld als een behandelingsfout wordt gemaakt in een ziekenhuis of in een ambulance? Zorgkantoren, het rechtssysteem en patiënten hebben de zorgverlener traditioneel verantwoordelijk gehouden als er iets misgaat. De veronderstelling is dat degene die is opgeleid en een vergunning heeft om zorg te verlenen, uiteindelijk verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de geboden zorg.

Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg als een groep zijn het over het algemeen eens met deze veronderstelling.

Er wordt veel verwijt gemaakt aan degenen die de daadwerkelijke hands-on zorg doen als er iets misgaat, vooral door hun eigen leeftijdsgenoten en zichzelf.

Dit is niet uniek voor de gezondheidszorg. Tal van high-performance beroepen verwachten perfectie van hun beoefenaars. Piloten hebben bijvoorbeeld heel weinig ruimte voor fouten, net als soldaten, brandweerlieden, architecten, politieagenten en vele anderen.

Wat is gewoon cultuur?

Ondanks een verwachting van perfectie, is het een bekend feit dat vergissen menselijk is. Iedereen die ooit is vergeten waar de autosleutels in een tussentijds essay waren of een alinea weglegd, kan bevestigen dat er fouten optreden ondanks hoeveel we weten of hoe alledaags de actie is.

Fouten gebeuren met de besten van ons, maar in sommige gevallen kunnen de gevolgen van een fout catastrofaal zijn. Voor diegenen wiens acties zo zwaar zijn gehecht, moet er een manier zijn om fouten te verminderen en te beperken.

In de gezondheidszorg wordt die aanpak vaak aangeduid als een gewoon cultuur.

Voordelen

In plaats van de schuld te geven, suggereert de juiste cultuuraanpak dat fouten als onvermijdelijk moeten worden behandeld. Er is geen manier om mensen onfeilbaar te maken. In plaats daarvan kunnen bekende faalpunten worden geïdentificeerd en kunnen processen worden ontworpen om die fouten in de toekomst te voorkomen.

Het wordt gewoon cultuur genoemd als een schuldige beschuldiging. Het is een verandering van hoe fouten door een organisatie worden waargenomen en opgevolgd. Wanneer een organisatie een rechtvaardige cultuur omarmt, is de kans groter dat er minder ongunstige incidenten zijn en dat zorgverleners in die organisatie vaker zelfmeldingen of bijna-ongelukken melden. Rapportage helpt beleidsmakers bij het ontwikkelen van nieuwe systemen om de oorzaken van de fouten aan te pakken voordat zich een ongewenst voorval voordoet.

Gewoon cultuur behandelt fouten als mislukkingen in het systeem in plaats van persoonlijke mislukkingen. Het idee is dat sommige, zo niet de meeste, fouten kunnen worden geëlimineerd door een beter systeem te ontwerpen. Dit idee wordt op veel gebieden dagelijks gebruikt.

Zo zijn de sproeiers en slangen van benzinestations afgescheurd omdat bestuurders vergeten ze uit de tankvulopening te halen. Om deze extreem dure fout te bestrijden, hebben moderne spuitkoppen een scheidingskoppelstuk waarmee ze van de slang kunnen worden getrokken zonder het mondstuk of de pomp te beschadigen.

Goals

Een rechtvaardige cultuur is bedoeld om nadelige resultaten van patiënten te verminderen door fouten te verminderen, maar het concept heeft een betere naam nodig.

Omdat dit idee alleen cultuur is, bestaat de neiging om zich alleen te richten op het behandelen van degenen die fouten op een eerlijke of rechtvaardige manier begaan, in plaats van zich te concentreren op het systeem of de omgeving waarin de fout is gemaakt.

In de meeste gevallen zijn er bijdragende factoren die kunnen worden geïdentificeerd en soms verwijderd.

Laten we bijvoorbeeld eens kijken naar een scenario dat overal in het land kan plaatsvinden. Een paramedicus verdooft een patiënt tijdens een aanval. De patiënt wordt plotseling bewusteloos en reageert niet. De paramedicus kan de patiënt niet wekken en moet de patiënt de rest van de weg naar het ziekenhuis beademingshulp bieden. De patiënt kreeg per ongeluk een hogere concentratie medicatie dan ze had moeten zijn.

als tijdens een ambulancevervoer een medicatiefout wordt gemaakt, is de aandacht van de verzorger die de fout heeft gemaakt verleidelijk.

Sommige beheerders kunnen gaan kijken naar de opleiding en ervaring van de zorgverlener om te vergelijken met andere zorgverleners en onderwijs of omscholing aanbevelen als een corrigerende actie. De beheerders zouden deze benadering rechtvaardig kunnen beschouwen en een voorbeeld van een rechtvaardige cultuur vanwege het feit dat er geen disciplinaire maatregelen tegen de verzorger worden genomen.

Een betere benadering is om aan te nemen dat de verzorger net zo bekwaam, ervaren en goed opgeleid is als zijn collega's. Wat zou in dat geval iemand in de organisatie ertoe brengen om dezelfde soort medicatiefout te maken? Als we naar het systeem kijken in plaats van naar het individu, zouden we ons afvragen waarom er meer dan één concentratie van hetzelfde medicijn op de ambulance zit.

Systeem versus individuele focus

De bedoeling van de beheerders is om de kans op een soortgelijke medicatiefout in de toekomst te verkleinen. Het evalueren van het systeem biedt meer mogelijkheden voor verbetering dan het evalueren van het individu.

In het geval van een medicatiefout die wordt veroorzaakt door het geven van de verkeerde concentratie van medicatie, zal het standaardiseren van alle ambulances in het systeem om slechts één concentratie van dat medicijn op te slaan, voorkomen dat een paramedicus in de toekomst dezelfde fout maakt. Het opnieuw trainen van alleen de paramedicus die de fout heeft gemaakt, vermindert daarentegen de kans dat een verzorger de fout maakt.

Een manier om u te concentreren op systeemverbeteringen in plaats van op te letten op individuen, is vanaf het begin de manier te veranderen waarop problemen worden aangepakt. Leiders kunnen zichzelf afvragen hoe ze het gedrag kunnen aanmoedigen dat ze willen, zonder memo's of beleidsregels uit te vaardigen, training te geven of discipline te gebruiken.

In een robuuste just-culture-omgeving is systeemontwerp erop gericht fouten te verminderen voordat ze zich voordoen. Niet alleen zou er een reactie op incidenten moeten zijn als ze eenmaal plaatsvinden, het is nog belangrijker om proactief te zijn.

Verantwoording

Je vraagt ​​je misschien af ​​of het individu ooit verantwoordelijk wordt gehouden voor zijn of haar acties. In een rechtvaardige cultuur is het individu niet verantwoordelijk voor fouten op zich, maar voor gedragskeuzes.

Overweeg de paramedicus die de medicatiefout heeft gemaakt in ons voorbeeld hierboven. Zouden we hem ooit verantwoordelijk houden voor de overdosis? Ja en nee.

Ten eerste zouden we nog steeds de systeemproblemen aanpakken die tot de kans op fouten hebben geleid. Het houden van die medicatie tot een enkele standaardconcentratie helpt nog steeds om fouten te verminderen.

Het is echter belangrijk om te kijken naar de factoren die kunnen hebben bijgedragen aan de fout van de paramedicus. Is de ambulance bedwelmd geraakt? Kwam hij moe naar zijn werk? Gebruikte hij medicatie van een andere bron in plaats van wat hij via zijn organisatie kreeg (kreeg hij het van het ziekenhuis of een ander noodvoertuig)?

Al deze factoren hebben mogelijk bijgedragen aan de fout en zijn gedragskeuzes die de paramedicus zou moeten maken. Hij weet of hij stoffen binnenkrijgt die zijn mentale toestand kunnen veranderen. Hij weet of hij niet genoeg geslapen had voordat zijn dienst begon. En hij weet of hij medicatie gebruikt die niet afkomstig is van zijn ambulance.

Uitkomst vooroordeel

Een uiterst belangrijke opmerking over verantwoording: resultaat doet er niet toe. Als de paramedicus de hogere concentratie van medicatie ten onrechte gaf en de patiënt stierf, zou de paramedicus niet aan een hogere standaard moeten worden gehouden dan wanneer de patiënt zou leven.

Uitkomstbias is vrij moeilijk voor regelgevers en beheerders om in werkelijke situaties te bestrijden. Wanneer we naar incidenten kijken, is het zeer waarschijnlijk dat de conditie van de patiënt de aanleiding vormde voor de beoordeling. In veel gevallen is er al een slecht resultaat. Het is heel gemakkelijk om in de val te trappen van geen kwaad, geen fout.

Als het doel van een rechtvaardige cultuur is om incidenten te verminderen die tot nadelige resultaten kunnen leiden, dan zou het resultaat van een enkele gebeurtenis er niet toe doen. Laten we bijvoorbeeld eens kijken naar een ander scenario dat elke dag plaatsvindt.

Een ademtherapeut die een reanimatie op de afdeling spoedeisende hulp assisteerde, vergat een sensor aan de endotracheale buis van de patiënt te bevestigen en de patiënt stopte met het ontvangen van zuurstof. Een verpleegkundige in de kamer ziet de losgeraakte sensor en vertelt de ademtherapeut. Ze bedankt de verpleegster en bevestigt de sensor, die het team vertelt dat de patiënt geen zuurstof ontvangt. Ze lossen het probleem op en het incident wordt nooit gemeld.

Niemand denkt er nog een keer over na, want de patiënt komt goed. Als de fout echter niet wordt opgemerkt en de patiënt in een hartstilstand raakt, zal het incident leiden tot een beoordeling. Dat is een voorbeeld van uitkomstbias. De fout is hetzelfde, maar een versie wordt niet als een probleem beschouwd, terwijl de andere als een goed onderzoek wordt beschouwd.

In een volwassen rechtvaardige cultuur zou de fout op beide manieren worden gerapporteerd. Er zou een wens zijn van alle zorgverleners om te identificeren hoe het is dat de sensor kan worden gestopt. Het is waarschijnlijk dat het melden van een dergelijke fout andere, soortgelijke fouten van weglating zou identificeren die op hetzelfde moment kunnen worden aangepakt. Misschien zou de organisatie een checklist-procedure implementeren om gemakkelijk vergeten fouten zoals deze te vangen.

Een organisatie die een rechtvaardige cultuur beoefent, zou de ademtherapeut niet bestraffen voor haar fout, zelfs als dit leidde tot de dood van een patiënt. Bijdragen aan gedragskeuzes zou echter worden aangepakt. Als de ademtherapeut bijvoorbeeld moe of dronken is geworden, kan ze verantwoordelijk worden gehouden.

Heeft deze pagina je geholpen? Bedankt voor uw feedback! Wat zijn jouw zorgen? Artikel Bronnen

• Khatri, N., Brown, G., & Hicks, L. (2009). Van een schuldcultuur naar een rechtvaardige cultuur in de gezondheidszorg. Health Care Management Review, 34 (4), 312-322. doi: 10.1097 / hmr.0b013e3181a3b709
• Frankel, A., Leonard, M., & Denham, C. (2006). Eerlijke en rechtvaardige cultuur, teamgedrag en leiderschapsbetrokkenheid: de tools om hoge betrouwbaarheid te bereiken. Gezondheidszorgonderzoek, 41 (4p2), 1690-1709. doi: 10.1111 / j.1475-6773.2006.00572.x
• Philip G. Boysen, I. (2013). Just Culture: een stichting voor evenwichtige verantwoording en patiëntveiligheid. The Ochsner Journal, 13 (3), 400.
• Gawande, Atul. (2009). Het checklistmanifest: hoe dingen goed te krijgen. New York, NY: Metropolitan Books.