Hiv-richtlijnen voor blootstelling na blootstelling voor personeel in de gezondheidszorg

In 1996 gaf de Amerikaanse volksgezondheidsdienst (USPHS) de eerste leidraad voor het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen (ARV's) als profylaxe na blootstelling (PEP) in gevallen van beroepsmatige blootstelling aan HIV door gezondheidswerkers (HCP).

In augustus 2013 heeft de USPHS de richtlijnen voor de vierde keer geactualiseerd op basis van hun aanbevelingen over de beschikbaarheid en effectiviteit van ARV's van de nieuwe generatie, evenals actuele gegevens over de veiligheid op lange termijn van ARV's die eerder werden goedgekeurd voor gebruik. Enkele overwegingen van het beoordelingspanel:

• Algehele effectiviteit van kandidaat-ARV's
• Verdraagbaarheid en toxiciteiten
• Geneesmiddelenveiligheid bij zwangerschap en tijdens borstvoeding
• Pilbelasting en doseringsfrequentie

Beroepsmatige blootstelling definiëren

Blootstelling aan HIV onder HCP wordt gedefinieerd als een percutaan letsel (bijvoorbeeld een prikapparaat of een snee uit een scherp voorwerp), of contact van het slijmvlies of een niet-intacte huid (bijvoorbeeld gekloofde, geschaafde of aangetaste dermatitis) met HIV-geïnfecteerd bloed., weefsel of andere lichaamsvloeistoffen die als potentieel infectieus worden beschouwd.

Deze omvatten cerebrospinale vloeistof, vruchtwater, pericardvocht (vloeistof van het membraan rondom het oor), gewrichtsvloeistof (vocht uit de gewrichten), pleuravocht (vloeistof van de vliezen rond de longen); en peritoneale vloeistof (smerende vloeistoffen vanuit de buikholte).

Uitwerpselen, nasale afscheidingen, speeksel, sputum, zweet, tranen, urine en braaksel worden niet als potentieel infectieus beschouwd, tenzij zichtbaar bloederig. Bovendien, terwijl menselijke beten individueel moeten worden beoordeeld, zijn er geen gedocumenteerde gevallen van overdracht van HIV door menselijke beten in een gezondheidszorgomgeving.

Belangrijke wijzigingen in de USPHS-richtlijnen

De vorige richtlijnen, uitgegeven in 2005, hebben aanbevolen om de ernst van de blootstelling te beoordelen om te bepalen of twee of meer ARV's worden gebruikt. Die aanbeveling is volledig weggevallen en de USPHS onderschrijft nu het gebruik van drie of meer ARV's voor alle beroepsmatige blootstellingen.

De bijgewerkte richtlijnen suggereren verder dat het gebruik van antigeen / antilichaamtests van de vierde generatie de testperiode na de behandeling van zes maanden tot vier maanden zou kunnen verminderen.

Overzicht van de richtlijnen

In geval van beroepsmatige blootstelling aan HIV:

1. PEP moet onmiddellijk worden geïmplementeerd, idealiter binnen enkele uren na blootstelling. Deskundig overleg moet altijd worden gezocht, maar niet ten koste van het uitstellen van de therapie.
2. Een baseline HIV-test zou worden gegeven om de HIV-status van de HCP te bepalen. Waar mogelijk moet gezocht worden naar de HIV-status van de bronpatiënt om het juiste gebruik van PEP te begeleiden.
3. Drie of meer ARV's zouden worden voorgeschreven, op basis van een gunstig bijwerkingenprofiel en een handig doseringsschema. (Zien Aanbevolen medicamenteuze opties, hieronder.) Bekende of vermoedelijke zwangerschap (of borstvoeding) zou in sommige landen de keuze van geneesmiddelen verder bepalen.
4. Naast een baseline HIV-test, zou de HCP de nodige basislijnlaboratoriumtests moeten krijgen om te anticiperen op toxiciteiten van geneesmiddelen. De tests moeten minimaal een volledige bloedceltelling (CBC) omvatten, evenals nier- en leverfunctietesten.
5. PEP zou beginnen en doorgaan in de loop van 28 dagen. Pre-treatment counseling dient te worden gegeven om correcte therapietrouw, mogelijke bijwerkingen en mogelijke geneesmiddelinteracties aan te pakken.

1. Vervolgafspraken moeten binnen 72 uur na blootstelling beginnen en omvatten follow-up HIV-testen en counseling. Een tweede laboratoriummonitoring voor toxiciteiten van geneesmiddelen moet na twee weken worden uitgevoerd.
2. Daarna moeten hiv-tests worden uitgevoerd na zes weken, twaalf weken en zes maanden na de blootstelling. Als een HIV-p24-antigeen / HIV-antilichaamtest van de vierde generatie wordt gebruikt, kan de follow-up-test worden uitgevoerd zes weken en vier maanden na de blootstelling.

Aanbevolen medicamenteuze opties

De USPHS beveelt het gebruik van Viread (tenofovir) en Emtriva (emtricitabine) aan, of de combinatie van twee geneesmiddelen in de formulering met één pil, Truvada-plus Isentress (raltegravir) voor PEP in gevallen van beroepsmatige blootstelling.

Alternatieven voor deze geneesmiddelen kunnen worden gebruikt in het geval van een onderliggende nierziekte of andere aandoeningen die in tegenspraak zouden kunnen zijn met het gebruik van de voorgestelde medicatie.

Viramune (nevirapine) mag nooit worden voorgeschreven voor PEP, terwijl ARV's die niet routinematig worden aanbevolen voor PEP moeten worden vermeden. Deze omvatten Videx (didanosine) en Aptivus (tipranavir), evenals de combinatie van Zerit (stavudine) en Videx.