Beste therapie voor nieuw gediagnosticeerde prostaatkanker

Vanwege de afwezigheid van goed ontworpen vergelijkende studies, is de behandelingskeuze voor prostaatkanker zeer controversieel geweest.Echter, in oktober 2016, twee mijlpaalartikelen gepubliceerd in het New England Journal of Medicine met 10-jarige resultaten van 1.643 gedurfde vrijwilligers die zich willekeurig hebben toegewezen (vergelijkbaar met "strikken") voor behandeling met chirurgie, bestraling of actieve toezicht.

De eerste studie vergeleek de 10-jaars overlevingsresultaten, terwijl de tweede, begeleidende studie, vragenlijsten gebruikte om de kwaliteit van leven te vergelijken. Eerst bespreken we de overlevingskwestie. Vervolgens bespreken we de implicaties van de kwaliteit van het leven.

Het belang van studieontwerp

Het vinden van vrijwilligers om deel te nemen aan een willekeurig toegewezen therapie, in plaats van zelf een behandeling te kiezen, is moeilijk te volbrengen. Het is geen verrassing dat dit de enige studie is die ooit van dit type is gepubliceerd. Desalniettemin is randomisatie essentieel om ervoor te zorgen dat patiënten in elk van de drie groepen even gezond zijn en een vergelijkbaar type prostaatkanker hebben. Zonder een garantie van gelijkheid tussen de groepen, zouden de studieresultaten onbetrouwbaar zijn.

Jezelf vergelijken met de studie

De belangrijkste waarde van een gerandomiseerde studie is dat nieuw gediagnosticeerde kankerpatiënten accurate informatie kunnen krijgen over hoe de drie meest voorkomende behandelmethoden met elkaar vergeleken kunnen worden. Om echter nauwkeurige vergelijkingen te maken, moet het profiel van een patiënt vergelijkbaar zijn met de patiënten die hebben deelgenomen aan het onderzoek. Laten we dus het profiel van de studiedeelnemers bekijken. Hun leeftijd varieerde van 50 tot 69, met een gemiddelde leeftijd van 62. De gemiddelde PSA was 4,6. Bij een kwart van de mannen voelde de arts met zijn vinger een knobbel in de prostaat. Negen van de tien mannen hadden een PSA-spiegel van minder dan tien (hoewel er enkele patiënten waren met PSA-waarden tussen 10 en 20). Driekwart van de mannen had Gleason 3 + 3 = 6, één vijfde had Gleason 7 en één op de vijftig van de mannen had Gleason-scores van 8 tot 10.

Monitoring met actieve bewaking

Het monitoren van alles wat 'kanker' wordt genoemd, zit slecht bij zowel patiënten als artsen. Het is een vrij nieuw idee en de methodologie evolueert nog steeds. De monitoringmethode in dit onderzoek was bijna uitsluitend gebaseerd op PSA. Het gebruik van follow-up biopsieën of beeldvorming met multiparametrische MRI werd niet aanbevolen, wat ongebruikelijk is volgens de huidige normen. In de 10 jaar van de studie had bijna de helft van de mannen in de surveillancegroep een operatie of bestraling die niet ongebruikelijk was. De basisfilosofie achter actief toezicht is om mannen nauwlettend te volgen, en als de kanker groeit, pas dan een curatieve behandeling toe voordat de kanker zich verspreidt.

Het effect van behandeling op overleving

Het primaire ontwerp van de studie was om één vraag te beantwoorden: overleving. Wanneer mannen voor het eerst horen dat ze kanker hebben, worden de meesten verteerd door gedachten over hoe vroege mortaliteit te voorkomen. Als overleven de prioriteit heeft, meldt dit onderzoek dat duidelijk behandeling aanpak maakt geen verschil. In alle drie de groepen was het resultaat hetzelfde. Slechts 1 procent van de mannen (in totaal 17 mannen) stierf binnen de eerste 10 jaar aan prostaatkanker. Dit cijfer is nog lager als we bedenken wat de uitkomst zou zijn geweest als de mannen met Gleason 7 en / of een voelbare knobbel waren uitgesloten van de studie. In de eerste 10 jaar waren er slechts zes sterfgevallen bij mannen met Gleason 6 en een normaal rectaal onderzoek (de zes mannen waren gelijk verdeeld over de drie groepen). De impact van de behandeling op de mortaliteit, althans gedurende de eerste 10 jaar, lijkt niet relevant.

Hoe zit het met uitzaaiingen?

Maar hoe zit het na 10 jaar? Dit is geen vraag met de hoogste prioriteit bij mannen die 70 pushen; mannen in de jaren 80 zullen eerder sterven aan niet-verwante oorzaken. Maar het is zeker een relevante vraag voor mannen die vijftig zijn. Het onderzoek meldt een iets hoger risico op het ontwikkelen van metastasen voor de groep mannen die bewaakt werden in vergelijking met onmiddellijke chirurgie of bestraling. In het bijzonder leefden slechts 29 mannen, 13 die waren geopereerd en 16 die straling hadden, na 10 jaar met uitzaaiingen; terwijl 33 mannen op surveillance uitzaaiingen hadden. Dit berekent een 3 procent hoger risico op uitzaaiingen met surveillance in vergelijking met onmiddellijke chirurgie of bestraling. Geen heel groot verschil, maar zeker een gevolg als je een van de ongelukkige mannen in de 3 procent bent.

Het effect van metastasen op overleving

Aangezien ten minste 50% van de mannen die metastasen ontwikkelen uiteindelijk aan prostaatkanker zullen sterven, blijkt volgens deze studie dat mannen die met actieve surveillance worden behandeld, een iets hogere sterftecijfer hebben (mogelijk 1 tot 2% hoger). komen voor van 10 tot 20 jaar na de diagnose, in vergelijking met de mannen die onmiddellijk een operatie of bestraling ondergaan. Dit feit moet echter met een grote hoeveelheid zout worden ingenomen, aangezien de bewakingstechnieken volgens moderne normen ontoereikend waren. Zoals hierboven opgemerkt, werden de mannen alleen met PSA bekeken. Ze hadden geen regelmatig scannen met multiparametrische MRI en evenmin werden er steekproefsgewijze screeningbiopsies uitgevoerd op een geplande basis. Deze patiënten bleven grotendeels aan hun lot overgelaten. Gezien dit verbazingwekkende niveau van verwaarlozing, lijkt een verhoogd metastasencijfer van slechts 3 procent eigenlijk nogal laag.

Surveillance-technologie is dramatisch verbeterd

Er is nog een andere dwingende reden om aan te nemen dat de hogere metastasering in dit onderzoek is gemeld overschat het gevaar van actief toezicht. Het profiel van de mannen die werden opgenomen in deze studie is niet typisch van het type mannen dat normaal wordt aanbevolen voor actieve surveillance. Meer dan een kwart van de mannen in deze studie had een Gleason-score van 7 of hoger, een tastbare knobbel gedetecteerd bij digitaal rectaal onderzoek van hun prostaat, of beide.Dit is een veel agressievere vorm van kankerprofiel dan gewoonlijk wordt aanbevolen voor monitoring.

Technologische verbeteringen met chirurgie of straling?

Voordat we onze discussie over overleven verlaten en verder gaan met de discussie over kwaliteit van leven, heb ik nog een andere observatie te bieden. Ik bekritiseerde de methodologie van de studie door alleen te vertrouwen op PSA-monitoring als ontoereikend. Maar hoe zit het met de technieken voor chirurgie of bestraling? Zouden we een hoger genezingspercentage verwachten met behulp van de technologie van 2016 in vergelijking met wat de mannen in dit onderzoek ontvingen? Het korte antwoord is nee. Hoewel studies over robotchirurgie een snellere genezing rapporteren, zijn de genezingspercentages en de percentages van seksueel en urinair herstel niet verbeterd. Met betrekking tot de uitwendige bundelstraling liggen de genezingspercentages en bijwerkingen van de moderne IMRT in hetzelfde bereik.

Kwaliteit van leven is van belang als overleving hetzelfde is

Het nastreven van actieve surveillance is alleen zinvol als dit wordt geïnterpreteerd via een kwaliteit van het levensperspectief. De enige reden om af te zien van een curatieve behandeling is de gefundeerde zorg dat de normale seksuele en urinaire functie ernstig wordt geschaad. Als de behandeling geen bijwerkingen had, kon iedereen een behandeling krijgen; mannen kunnen doorgaan met hun leven en het monitoren vergeten voorbij een periodieke PSA-controle. Laten we echter de meest voorkomende behandelingsgerelateerde problemen, het risico op impotentie en incontinentie bespreken.

Vragenlijsten voor en na de behandeling

In de begeleidende studie naar de kwaliteit van leven, werden alle deelnemers ondervraagd over hun seksuele functie en urinecontrole voorafgaand aan de behandeling, 6 en 12 maanden na de behandeling en daarna jaarlijks. In deze vergelijking werd chirurgie gemakkelijk geïdentificeerd als de slechtste optie vanuit het oogpunt van kwaliteit van leven. Voorafgaand aan de behandeling had slechts 1 procent van de mannen urine-incontinentie en had ze absorberende pads nodig. Maar dat steeg tot 46 procent zes maanden na de operatie en verbeterde langzaam tot 17 procent 6 jaar later. Zes jaar na de bestraling daarentegen had slechts 4 procent van de mannen een pad nodig. Acht procent van de mannen op surveillance had een pad nodig (denk eraan dat bijna 50 procent van de mannen met actief toezicht een operatie of bestraling vertraagde).

Het effect van behandeling op seksuele functie

Ik denk dat de meest beknopte manier om de onderzoeksresultaten over seksuele functie / impact te communiceren, is om je een direct citaat uit de studie te geven:

"Bij baseline meldde 67 procent van de mannen dat erecties sterk genoeg waren voor geslachtsgemeenschap, maar met 6 maanden daalde dit tot 52 procent in de actieve-monitoringgroep, tot 22 procent in de stralingsgroep en tot 12 procent in de chirurgiegroep. De erectiele functie bleef op alle tijdstippen slechter in de chirurgiegroep en hoewel er herstel was tot 21 procent na 3 jaar, daalde dit percentage opnieuw tot 17 procent na 6 jaar. Het tarief op 6 jaar voor de stralingsgroep was 27 procent. Het percentage in de actieve monitoringgroep was 41 procent na 3 jaar en 30 procent bij jaar 6."

Hoewel er in de loop van de tijd een onvermijdelijke afname in seksueel functioneren zal zijn bij deze relatief oudere mannen, laten de resultaten nog steeds zien dat chirurgie een veel grotere negatieve impact heeft dan straling of actief toezicht. Zoals opgemerkt in het onderzoek, is een derde van de mannen in deze leeftijdsgroep al impotent voorafgaand aan de behandeling. Aangezien voorheen impotente mannen niet machtiger konden worden gemaakt met bestraling, en andere ernstige bijwerkingen zeldzaam waren, lijkt er weinig motivatie te zijn om straling te voorkomen in de subgroep van mannen die reeds bestaande impotentie hebben.

Conclusies van deze twee landmarkstudies

Ten eerste zijn overlevingspercentages met actief toezicht gelijk aan onmiddellijke chirurgie of bestraling tot 10 jaar. Om veiligheid en overlevingspercentages na 10 jaar te garanderen, moeten mannen die actieve surveillance overwegen de aanwezigheid uitsluiten van elke Gleason-graad van 7 of hoger met een multiparametrische MRI bij de basislijn gevolgd door jaarlijkse scans. Ten tweede zijn overlevingspercentages met straling gelijk aan chirurgie maar met veel minder urinaire en seksuele bijwerkingen. Afgezien van de seksuele bijwerkingen, wordt straling opmerkelijk goed verdragen. Als behandeling noodzakelijk wordt geacht, is bestraling een veel betere manier om prostaatkanker te behandelen dan met een operatie.