Hoe verwijzingen werken met uw ziektekostenverzekering

Een verwijzing is een speciale vorm van voorafgaande goedkeuring die individuele leden van het gezondheidsplan, vooral die met HMO's en POS-plannen, moeten verkrijgen bij hun gekozen huisarts voordat ze een specialist of een andere arts binnen hetzelfde netwerk bezoeken.

Sommige plannen vereisen dat de verwijzing rechtstreeks schriftelijk wordt ingediend door de arts, terwijl anderen een telefoontje accepteren van uw huisarts.

Om ervoor te zorgen dat alles in orde is met betrekking tot het bezoeken van een specialist, moet u proactief zijn en ervoor zorgen dat uw verzekeraar een verwijzing heeft ontvangen voor u maakt een afspraak met uw specialist. Dat zult u weten dat uw bezoek aan de specialist onder uw zorgplan valt.

Aangebrachte verwijzingen: HMO- en POS-plannen

Organisaties voor gezondheidsonderhoud, of HMO's, vereisen dat een persoon een huisarts in de eerstelijnszorg selecteert. De huisarts is vervolgens verantwoordelijk voor het beheer van alle gezondheidszorg van dat individu in de toekomst. De huisarts wordt verantwoordelijk voor het doen van aanbevelingen voor behandelingen, specialistische bezoeken, medicijnen en meer. De huisarts biedt ook verwijzingen voor eventuele andere noodzakelijke diensten of gespecialiseerde bezoeken binnen het netwerk. Met deze verwijzingen kunt u naar een andere arts of specialist in het netwerk van het zorgplan gaan.

Als u niet doorverwezen wordt door uw huisarts of u besluit om naar een andere arts te gaan buiten het netwerk van uw zorgplan, dan zult u hoogstwaarschijnlijk alle of de meeste kosten voor die zorg moeten betalen, omdat het niet vallen onder de HMO. Een HMO dekt doorgaans alleen bezoeken in het netwerk.

HMO's zijn de afgelopen jaren veel gebruikelijker geworden op de individuele markt voor ziektekostenverzekeringen, omdat verzekeraars werken om de kosten te beheersen. De uitwisselingen van ziektekostenverzekeringen in sommige staten hebben geen PPO-opties meer beschikbaar.

Point of Service (POS) -plannen vereisen ook verwijzingen van een PCP om een ​​specialist te zien. Maar in tegenstelling tot een HMO, zal een POS in het algemeen een deel van de kosten van out-of-network zorg dekken, zolang u een verwijzing van uw PCP heeft (bij een HMO moet de verwijzing nog steeds zijn voor een specialist die deelneemt aan de plan's netwerk).

Verwijzingen zijn niet vereist: PPO's en EPO's

Verwijzingen zijn niet nodig voor een PPO of een EPO. Een voorkeursleverancierorganisatie (PPO) is een gezondheidsplan dat contracten heeft met een breed netwerk van "voorkeursleveranciers". U kunt ook uw zorg of service uit het netwerk kiezen. Een exclusieve providerorganisatie (EPO) heeft ook een netwerk van providers, maar over het algemeen zal deze geen dekking bieden buiten de netwerkzorg tenzij het een noodgeval is.

In tegenstelling tot een organisatie voor gezondheidsonderhoud, hoeft u in een PPO of EPO geen huisarts te selecteren en heeft u geen verwijzingen nodig om andere providers in het netwerk te zien.

Vanwege deze flexibiliteit zijn PPO-plannen meestal duurder dan HMO-plannen met overigens vergelijkbare voordelen. En ze hebben ook de neiging om werknemers met gezondheidsvoorwaarden aan te trekken, omdat dit de mensen zijn die bereid zijn hogere premies te betalen om toegang te krijgen tot een breder scala aan zorgverleners die zonder verwijzing kunnen worden gezien. Dit is een deel van de reden waarom individuele marktverzekeraars de afgelopen jaren van PPO's zijn afgeweken.

Betaling

De betaling van de verzekering voor diensten binnen een aangewezen netwerk varieert tussen HMO's, EPO's, PPO's en POS-plannen.

In het netwerk:

Ongeacht of u een HMO, EPO, POS of een PPO hebt, voor netwerkinternetdiensten bent u verantwoordelijk voor de aflossingen en het aftrekbare en co-assurantie als uw plan deze gebruikt.

Out-of-Network:

HMO en EPO: u bent doorgaans niet verzekerd voor enige out of network-services tenzij het een noodgeval is.

PPO en POS: er is meestal dekking voor out-of-network zorg, maar de aanbieder is vrij om u in rekening te brengen voor het deel dat uw verzekeraar niet dekt, aangezien de aanbieder geen contract heeft afgesloten met uw verzekeraar (en met een POS hebt u een verwijzing van uw PCP nodig om een ​​verzekering te hebben voor de behandeling buiten het netwerk). Als u ervoor kiest om buiten het netwerk te gaan voor uw zorg, zult u gewoonlijk eerst de provider moeten betalen en vervolgens worden vergoed door de PPO. De meeste PPO-plannen hebben hogere jaarlijkse aftrekbare bedragen en out-of-pocket maxima voor out-of-network zorg, en het is steeds gebruikelijker om PPO-plannen te zien met geen limiet op de out-of-pocket-kosten die u maakt als u buiten het netwerk gaat.