Bisfosfonaten voor borstkanker in een vroeg stadium

Hoewel osteoporose medicatie is gebruikt voor mensen met uitgezaaide borstkanker met botmetastasen, bevelen de nieuwe 2017 richtlijnen van de American Society of Clinical Oncology aan om het bisfosfonaat medicijn Zometa te gebruiken voor sommige vrouwen met vroege borstkanker. Wat zijn bisfosfonaten precies en hoe werken ze? Kunnen ze echt de kans verkleinen dat je borstkanker zich naar je botten verspreidt en de overleving verbetert? Hoe kunt u weten of deze medicijnen misschien geschikt voor u zijn?

Borstkanker en kans op recidief

Borstkanker in een vroeg stadium is zeer goed te behandelen en de overlevingskansen zijn verbeterd door toevoeging van adjuvante chemotherapie en hormonale therapie voor degenen die kandidaat zijn voor deze behandelingen. Maar zelfs bij borstkanker in een vroeg stadium (stadium I, stadium II en stadium III) is recidief maar al te vaak.

Het risico op herhaling varieert met een aantal factoren, waaronder het stadium van uw kanker, uw leeftijd, behandelingen die u ontvangt en andere factoren. We weten niet waarom kanker soms vele jaren of tientallen jaren later terugkeert, hoewel theorieën over waarom borstkanker terugkomt, het idee omvatten dat er een hiërarchie van kankercellen is en dat kankerstamcellen (de generaals) inactief kunnen zijn in het beenmerg totdat de toestand goed is om opnieuw te groeien.

Borstkanker recidieven kunnen van drie soorten zijn:

• Lokaal recidief, waarbij een tumor terugkomt in de borst nabij de plaats van de oorspronkelijke tumor.
• Regionaal recidief, waarbij de kanker in de buurt terugkomt in lymfeklieren of nabijgelegen structuren.
• Verre herhaling, waarbij de kanker terugkeert in een ver verwijderd gebied van het lichaam, zoals de botten, lever, longen of hersenen. Hiervan zijn de botten de meest voorkomende plaats van uitzaaiingen.

Het is de verre recidieven-gemetastaseerde borstkanker (stadium 4 borstkanker) -die verantwoordelijk zijn voor 90 procent van de borstkanker-gerelateerde sterfgevallen.

Wie loopt risico op botmetastasen van borstkanker?

Bijna iedereen die borstkanker heeft gehad, zou een risico lopen op het ontwikkelen van botmetastasen, maar er zijn instellingen waarbij de kans groter is.

Botmetastasen komen vaker voor bij mensen met oestrogeenreceptor-positieve borstkanker. Oestrogeenreceptor-positieve tumoren zijn ook meer waarschijnlijk geassocieerd met een late recidief, bijvoorbeeld vele jaren of decennia nadat de oorspronkelijke kanker werd gevonden en behandeld. Andere factoren die het risico verhogen dat borstkanker zal terugkeren omvatten lymfklier-positieve ziekte.

Ongeveer 70 procent van de vrouwen met gemetastaseerde borstkanker (stadium 4 borstkanker) zal botmetastasen hebben.

De rol van bisfosfonaten bij borstkanker

Bisfosfonaten werden voor het eerst gebruikt in de jaren 1990 toen ze werden goedgekeurd voor de behandeling van osteoporose. Sinds die tijd zijn ze ook goedgekeurd voor de behandeling van botmetastasen van borstkanker (en andere kankers) evenals hypercalciëmie geassocieerd met kanker.

Verschillende mogelijke manieren waarop bisfosfonaten kunnen helpen bij mensen met borstkanker zijn:

• Bij vrouwen met borstkanker die uitgezaaid is naar botten (borstkanker met botmetastasen), verminderen bisfosfonaten zoals Zometa het risico op complicaties zoals botbreuken. Omdat botbreuken een belangrijke oorzaak van pijn en handicaps zijn, kunnen deze medicijnen de kwaliteit van leven van vrouwen met stadium 4-ziekte aanzienlijk verbeteren.
• Aromatase-remmers, de hormonale therapie voor borstkanker die vaak wordt gebruikt bij postmenopauzale vrouwen, kan resulteren in botverlies dat leidt tot osteoporose. Dit botverlies kan op zichzelf leiden tot fracturen, maar kan de complicaties verder verhogen wanneer er ook botmetastasen aanwezig zijn.
• In studies verbeterde het gebruik van Zometa bij gemetastaseerde borstkanker.
• Meest recent was het gebruik van bisfosfonaten in oestrogeenreceptor-positieve borstkanker in een vroeg stadium geassocieerd met een lager risico op het ontwikkelen van botmetastasen in de eerste plaats, evenals een hogere overlevingskans (zie hieronder).

Voordelen van bisfosfonaten als adjuvante behandeling voor borstkanker in een vroeg stadium

In onderzoeken naar borstkanker die metastatisch is naar bot, bleek dat bisfosfonaten niet alleen het risico op fracturen als gevolg van metastasen verlaagde, maar in de eerste plaats de verspreiding van kanker naar botten leek te voorkomen. Hoewel we niet helemaal zeker zijn hoe ze werken, lijken deze medicijnen de micro-omgeving van bot te beïnvloeden op een manier waarop borstkankercellen minder snel hun intrek nemen.

Aangezien botmetastasen een belangrijke oorzaak van mortaliteit met borstkanker zijn, kan een vermindering van het risico op deze metastasen mogelijk de overleving van vrouwen met een beginnende ziekte verbeteren.

Latere studies bevestigden dat deze theorieën correct waren. Bij gebruik na een operatie en chemotherapie en samen met hormonale therapie bleek het gebruik van bisfosfonaten voor borstkanker bij jonge vrouwen in postmenopauzale gevallen het risico op botmetastasen met een derde te verminderen en ook het risico op overlijden te verminderen met één -zesde. Hoewel deze cijfers indrukwekkend lijken, is de feitelijke vermindering van het algehele risico kleiner wanneer naar het grote geheel wordt gekeken, waarbij bisfosfonaten ongeveer 1 tot 2 procent totale reductie van het overlijdensrisico opleveren bij vrouwen die kandidaat zijn voor het medicijn.

Naast het verminderen van het risico op uitzaaiingen en het verbeteren van de overleving, kunnen bisfosfonaten nog een andere rol vervullen. Aromatase-remmers, het type adjuvante hormonale behandeling aanbevolen voor vrouwen die menopauzaal zijn (of vrouwen in de pre-menopauze na ovariumrepressietherapie) kunnen leiden tot botverlies en osteoporose. Dit is van nog grotere zorg nu deze medicijnen worden aanbevolen voor een langere duur of na behandeling met tamoxifen. Zometa bleek het risico op osteoporose geassocieerd met aromataseremmers te verminderen. Geneesmiddelen die zijn geclassificeerd als aromataseremmers omvatten Aromasin (exemestaan), Arimidex (anastrozol) en Femara (letrozol).

Bisfosfonaatrichtlijnen in de vroege fase van borstkanker

De huidige richtlijnen bevelen het gebruik van een van de twee verschillende medicijnen in deze setting aan:

• Zometa (zoledroninezuur): Zometa is een intraveneuze vorm van bisfosfonaat. De aanbevolen dosis als adjuvante therapie voor borstkanker in een vroeg stadium is 4 mg IV elke zes maanden gedurende drie tot vijf jaar.
• Bonefos (clodronaat): Bonefos is een oraal bisfosfonaat dat indien nodig als alternatief voor Zometa kan worden gebruikt. De dosis voor adjuvante therapie is eenmaal daags 1600 mg tablet gedurende twee tot drie jaar. Bonefos is niet door de FDA goedgekeurd in de Verenigde Staten.

De dosis Zometa gebruikt voor borstkanker in een vroeg stadium is verschillend (minder vaak) dan die wordt gebruikt voor gemetastaseerde borstkanker.

Wie kan Zometa of Bonefos gebruiken voor de behandeling van borstkanker?

Zometa (of Bonefos) worden aanbevolen voor de adjuvante behandeling van oestrogeenreceptor-positieve intraductale borstkanker. Het mag alleen worden gebruikt bij vrouwen die postmenopauzaal zijn op het moment van diagnose of die premenopauzaal zijn maar die eierstokkanker hebben gekregen.

Veel vrouwen die voor deze aanbeveling werden behandeld voor borstkanker in een vroeg stadium, kunnen zich afvragen of ze nu wel of niet met de drug moeten beginnen. Het antwoord is dat dit afhangt, en er zijn veel factoren waarmee rekening moet worden gehouden. De onderzoeken werden uitgevoerd met vrouwen die met bisfosfonaten begonnen na het beëindigen van een operatie en chemotherapie, en we hebben geen goede gegevens over vermindering van metastasen of overlevingsvoordeel bij mensen die later met deze geneesmiddelen beginnen.

We weten dat bisfosfonaten het botverlies bij mensen met osteopenie en osteoporose kunnen verminderen, en aromatase-remmers worden bij sommige mensen geassocieerd met aanzienlijk botverlies. Sommige artsen bevelen bisfosfonaten voor osteopenie aan als verder botverlies wordt verwacht (hoewel verschillende doses kunnen worden gebruikt) of als een persoon significante risicofactoren voor een fractuur heeft. Misschien wilt u met uw oncoloog praten over het doen van een botdensiteitstest voordat u een beslissing neemt. Als u al risico loopt op osteoporose, kan er een duidelijk voordeel zijn bij het gebruik van deze medicijnen.

Risico's en bijwerkingen van bisfosfonaten

De meest voorkomende bijwerking van Zometa is een griepachtig syndroom dat enkele dagen na de infusie aanhoudt.

Bijwerkingen van orale Bonefos kunnen ook maagzuur, indigestie en slokdarmontsteking omvatten. Orale medicatie moet met water worden ingenomen en mensen moeten 30 tot 60 minuten rechtop blijven om het risico op slokdarmirritatie te verminderen.

Minder vaak voorkomende bijwerkingen van bisfosfonaten die oraal of intraveneus worden gebruikt, zijn onder meer een laag calciumniveau in het bloed (hypocalciëmie), spier-, gewrichts- en / of botpijn (dit kan op elk moment tijdens het gebruik van het medicijn optreden) en een verminderde nierfunctie. Mensen die vóór hun diagnose een verminderde nierfunctie hebben, kunnen het medicijn misschien niet gebruiken. Andere soms voorkomende bijwerkingen zijn atypische femurfracturen en atriale fibrillatie.

Een ongewoon maar ernstig en uitdagend nadelig effect van bisfosfaten is osteonecrose van de kaak. Osteonecrose verwijst naar de vernietiging van bot en kan voorkomen in de onderkaak of maxilla. Symptomen beginnen vaak met kaakpijn of het verlies van een tand. In onderzoeken naar het gebruik van Zometa als adjuvante therapie voor borstkanker trad osteonecrose van de kaak op bij ongeveer 2 procent van de vrouwen die Zometa gebruikten.

Risicofactoren voor de ontwikkeling van osteonecrose zijn tandvleesontsteking, gebrekkige mondhygiëne of het gebruik van tandheelkundige apparatuur. Studies hebben gekeken naar manieren om het risico te verminderen. In één onderzoek was het instellen van tandonderzoeken om de drie maanden en het gebruik van antibiotische profylaxe vóór tandheelkundige ingrepen geassocieerd met een lager risico op de aandoening. Wanneer osteonecrose van de kaak optreedt, kan het een uitdaging zijn om te behandelen. Meestal wordt een combinatie van antibiotica, chirurgie, mondspoelingen en hyperbare zuurstoftherapie gebruikt.

Hoewel osteonecrose van de kaak kan voorkomen bij bisfosfonaten, wordt het veel vaker gezien (94 procent van de tijd) met intraveneuze bisfosfonaten.

Voordat u Zometa of Bonefos gebruikt

Voordat u met Zometa of Bonefos begint, is het aan te raden om een ​​grondig tandheelkundig onderzoek uit te voeren waarbij u specifiek op zoek bent naar bewijs van tandvleesontsteking. Als u tandheelkundig werk gedaan hebt, zoals een tandextractie, is het ook raadzaam om deze tandheelkundige procedures te voltooien voordat u bisfosfonaten start.

Bisfosfonaten en gemetastaseerde borstkanker

Bisfosfonaten en een ander type medicijn, denosumab (Xgeva of Prolia), worden botmodificerende geneesmiddelen genoemd. Deze medicijnen zijn zeer effectief in het verminderen van het risico op fracturen gerelateerd aan botmetastasen door borstkanker. Het wordt nu aanbevolen om ofwel bisfosfonaten of denosumab te starten wanneer botmetastasen voor het eerst worden gediagnosticeerd. Bij gebruik voor botmetastasen is de dosis Zometa hoger en toegediend als een infusie van 4 mg, hetzij om de 12 weken, hetzij om de drie tot vier weken.

Conclusie op adjuvante bisfosfonaten voor borstkanker in een vroeg stadium

Bisfosfonaten (Zometa) werden toegevoegd aan de klinische behandelrichtlijnen 2017 voor de adjuvante behandeling van oestrogeenreceptor-positieve borstkanker in een vroeg stadium bij postmenopauzale vrouwen. Niet alleen kunnen deze geneesmiddelen het risico op osteoporose bij de behandeling verminderen, maar lijken ze ook het risico op botmetastasen te verminderen en kunnen ze de overleving verbeteren.

Deze medicijnen worden gestart na het voltooien van een operatie en chemotherapie en tegelijkertijd wordt er begonnen met hormonale therapie.

Botmetastasen met borstkanker betekenen niet alleen dat de kanker niet langer geneesbaar is maar aanzienlijke pijn en invaliditeit veroorzaakt. Complicaties van botmetastasen omvatten breuken, compressie van het ruggenmerg en een verhoogd calciumgehalte in het bloed, die allemaal de kwaliteit van leven verminderen en overleving verminderen.

Bisfosfonaten kunnen, zoals alle medicijnen, bijwerkingen hebben. Zometa veroorzaakt vaak een griepachtig syndroom gedurende een dag of twee na de infusie en Bonefos kan leiden tot irritatie van de slokdarm. Sommige mensen ontwikkelen ook een verminderde nierfunctie of een laag calciumniveau in het bloed. Een ongewone maar ernstige bijwerking is osteonecrose van het werk, een aandoening waarvan men denkt dat het bij 50 vrouwen die het medicijn op deze manier gebruiken effect heeft. Goede tandhygiëne en een tandheelkundige evaluatie voorafgaand aan het begin van de behandeling kunnen het risico verminderen.

Voor vrouwen die in het verleden werden behandeld voor borstkanker in een vroeg stadium, maar die anders kandidaat zouden zijn geweest voor adjuvante behandeling, zijn er momenteel geen aanbevelingen. Praat met uw oncoloog over haar gedachten en wat zij beschouwt als de voor- en nadelen van de behandeling. Als u weet wat uw botdichtheid is en naar risico's kijkt, kunt u uw beslissing bepalen door een herhaling of door bijwerkingen van de behandeling. Zoals met al uw zorg, maakt uw eigen advocaat in uw kankerzorg een verschil uit.