Verzekeringscodes begrijpen om factureringsfouten te voorkomen

Verzekeringscodes worden door uw gezondheidsplan gebruikt om beslissingen te nemen over hoeveel u uw arts en andere zorgaanbieders moet betalen. Doorgaans ziet u deze codes op uw Uitleg over uitkeringen en medische rekeningen.

Een Uitleg van Voordelen (EOB) is een formulier of document dat door uw verzekeringsmaatschappij enkele weken of maanden nadat u een zorgdienst had gekregen die door de verzekeringsmaatschappij werd betaald, naar u kon worden verzonden.

Uw EOB is een venster op uw medische factuurgeschiedenis. Beoordeel het zorgvuldig om er zeker van te zijn dat u daadwerkelijk de service ontvangt die wordt gefactureerd, het bedrag dat uw arts heeft ontvangen en uw deel correct is en dat uw diagnose en procedure correct worden weergegeven en gecodeerd.

Belang van verzekeringscodes

EOB's, formulieren voor verzekeringsclaims en medische rekeningen van uw arts of ziekenhuis kunnen moeilijk te begrijpen zijn vanwege het gebruik van codes om de uitgevoerde services en uw diagnose te beschrijven. Deze codes worden vaak gebruikt in plaats van gewoon Engels en het kan nuttig zijn om meer te weten te komen over deze codes, vooral als u een of meer chronische gezondheidsproblemen heeft.

Miljoenen Amerikanen hebben bijvoorbeeld diabetes type 2, hoge bloeddruk en hoog cholesterol. Deze groep mensen heeft waarschijnlijk meer gezondheidsdiensten dan de gemiddelde Amerikaan en zal daarom meer EOB's en medische rekeningen moeten herzien.

Coderingssystemen

Gezondheidsplannen, medische factureringsbedrijven en zorgaanbieders maken gebruik van drie verschillende coderingssystemen. Deze codes zijn ontwikkeld om te zorgen voor een consistente en betrouwbare manier voor zorgverzekeraars om claims van zorgaanbieders te verwerken en te betalen voor gezondheidsdiensten.

Huidige procedurele terminologie

De huidige CPC-codes (Procedural Terminology) worden door artsen gebruikt om de services te beschrijven die zij leveren. Uw arts wordt niet door uw zorgplan vergoed tenzij een CPT-code op het claimformulier staat.

CPT-codes worden ontwikkeld en bijgewerkt door de American Medical Association (AMA). Helaas biedt de AMA geen open toegang tot de CPT-codes. Medische facturen die de codes gebruiken, moeten codeerboeken of online toegang tot de codes van de AMA kopen.

Op de AMA-site kunt u zoeken naar een code of de naam van een procedure. De organisatie beperkt u echter tot niet meer dan 5 zoekopdrachten per dag (u moet een account maken en u aanmelden om de zoekfunctie te kunnen gebruiken). Uw arts kan ook een blad hebben (een ontmoetingsformulier of 'superbill' genoemd) met de meest gebruikelijke CPT- en diagnosecodes die in haar kantoor worden gebruikt. Het kantoor van uw arts kan dit formulier met u delen.

Enkele voorbeelden van CPT-codes zijn:

• 99201 - kantoor of ander polikliniekbezoek voor de evaluatie en het beheer van een nieuwe patiënt
• 93000 - elektrocardiogram
• 36415 - verzameling van veneus bloed door venapunctie (bloedafname)

Healthcare Common Procedure Coding SystemHet Common Procedure Coding System voor de gezondheidszorg (HCPCS) is het coderingssysteem dat wordt gebruikt door Medicare. Niveau I HCPCS-codes zijn hetzelfde als de CPT-codes van de American Medical Association.

Medicare onderhoudt ook een reeks codes die bekend staan ​​als HCPCS Level II. Deze codes worden gebruikt voor het identificeren van producten, benodigdheden en services die niet zijn opgenomen in de CPT-codes, zoals ambulancediensten en duurzame medische apparatuur (rolstoelen en ziekenhuisbedden), protheses, orthesen en benodigdheden die buiten het kantoor van uw arts worden gebruikt.

Enkele voorbeelden van HCPL-codes van niveau II zijn:

• L4386 - lopende spalk
• E0605 - verdamper
• E0455 - zuurstoftent

De Centers for Medicare en Medicaid Services onderhouden een website waar bijgewerkte HCPCS-codegegevens beschikbaar zijn voor het publiek.

Internationale classificatie van ziektenHet derde coderingssysteem is de International Classification of Diseases of ICD-codes. Deze codes, ontwikkeld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), identificeren uw gezondheidstoestand of diagnose. ICD-codes worden vaak gebruikt in combinatie met de CPT-codes om ervoor te zorgen dat uw gezondheidstoestand en de services die u ontvangt, overeenkomen.

Als uw diagnose bijvoorbeeld bronchitis is en uw arts een röntgenfoto van de enkel heeft besteld, is het waarschijnlijk dat de röntgenfoto niet wordt betaald omdat deze niet gerelateerd is aan bronchitis.Een thoraxfoto is echter geschikt en wordt vergoed.

Enkele voorbeelden van ICD-10-codes zijn:

• E66.0 - obesitas vanwege overtollige calorieën
• F32.0 - milde depressie
• S93.4 - verstuikte enkel

Een volledige lijst met diagnostische codes (bekend als ICD-10) is beschikbaar om te downloaden van de CMS-website, en ICD10data.com maakt het vrij eenvoudig om naar verschillende codes te zoeken.

De VS zijn in 2015 overgestapt van ICD-9 naar ICD-10-codes, maar de moderne gezondheidszorgstelsels van de rest van de wereld hadden ICD-10 vele jaren eerder geïmplementeerd. CPT-codes worden nog steeds gebruikt in combinatie met ICD-10-codes (ze verschijnen beide op medische claims), omdat CPT-codes bedoeld zijn voor facturering, terwijl ICD-10-codes bedoeld zijn voor het documenteren van diagnoses.

Codeerfouten

Het gebruik van de drie coderingssystemen kan lastig zijn voor een praktiserend arts en druk personeel in het ziekenhuis en het is gemakkelijk te begrijpen waarom coderingsfouten optreden. Omdat uw gezondheidsplan de codes gebruikt om beslissingen te nemen over hoeveel u uw arts en andere zorgaanbieders moet betalen, kunnen fouten u geld kosten.

Een verkeerde code kan u labelen met een gezondheidsgerelateerde aandoening die u niet hebt (er zijn nog steeds zorgen dat vooraf bestaande aandoeningen opnieuw een obstakel kunnen vormen voor het verkrijgen van een ziektekostendekking in het kader van GOP-hervormingsinspanningen voor de gezondheidszorg), omdat u te veel betaald aan uw arts en mogelijk uw contante uitgaven verhogen, of uw gezondheidsplan kan uw claim ontkennen en niets betalen. Het is mogelijk dat uw arts, de spoedeisende hulpafdeling of het ziekenhuis de services die u heeft ontvangen verkeerd codeert, waarbij de verkeerde diagnose of de verkeerde procedures worden gecodeerd. Zelfs eenvoudige typografische fouten kunnen aanzienlijke gevolgen hebben.

Bijvoorbeeld: Doug M. viel tijdens het joggen. Vanwege pijn in zijn enkel ging hij naar zijn plaatselijke spoedeisende hulp. Na een röntgenfoto van zijn enkel, stelde de ER-arts een verstuikte enkel vast en stuurde Doug naar huis om te rusten. Enkele weken later kreeg Doug een rekening van het ziekenhuis voor meer dan $ 500 voor de röntgenfoto van de enkel. Toen zijn EOB arriveerde, zag hij dat zijn gezondheidsplan de röntgenstraalclaim had afgewezen.

Doug noemde zijn gezondheidsplan. Het duurde een tijdje om een ​​fout te corrigeren die de factureringsmedewerker in de eerste hulpafdeling had gemaakt. Ze plaatste per ongeluk een verkeerd nummer in de diagnosecode van Doug, veranderde S93.4 (verstuikte enkel) in S53.4 (verstuikte elleboog). Doug's gezondheidsplan ontkende de claim omdat een röntgenfoto van de enkel geen test is die wordt uitgevoerd wanneer iemand een elleboogletsel heeft.

Er zijn verschillende stappen in het proces van het invullen en indienen van een medische claim. Onderweg kunnen de mensen en computers die bij het proces betrokken zijn fouten maken. Als uw claim is geweigerd, wees dan niet verlegen om zowel uw spreekkamer als uw gezondheidsplan te bellen.