Medische noodzaak Definitie in ziekteverzekering

Ziekteverzekeringsmaatschappijen verstrekken alleen dekking voor gezondheidsgerelateerde diensten die zij definiëren of bepalen als medisch noodzakelijk. Medicare definieert bijvoorbeeld medisch noodzakelijk als: "Diensten of benodigdheden die nodig zijn voor de diagnose of behandeling van uw medische toestand en die voldoen aan de aanvaarde normen van de medische praktijk."

Medische noodzaak verwijst naar een beslissing van uw gezondheidsplan dat uw behandeling, test of procedure noodzakelijk is voor uw gezondheid of om een ​​gediagnosticeerd medisch probleem te behandelen.

De meeste zorgplannen betalen niet voor gezondheidszorgdiensten die zij medisch niet noodzakelijk achten. Het meest voorkomende voorbeeld is een cosmetische ingreep, zoals het injecteren van medicijnen (zoals Botox) om rimpels in het gezicht of buikwandcorrecties te verminderen. Veel zorgverzekeraars zullen ook geen procedures afdekken waarvan zij vaststellen dat ze experimenteel zijn of waarvan niet is bewezen dat ze werken.

Criteria om medische noodzaak vast te stellen

Medicare en particuliere verzekeraars hebben verschillende criteria om te bepalen of een bepaalde procedure medisch noodzakelijk is op basis van de omstandigheden van de patiënt. Medicare gebruikt National Coverage Determinations en private Medicare-pakketten (Medicare Advantage) gebruiken lokale dekkingbepalingen om ervoor te zorgen dat aan de criteria voor medische noodzaak wordt voldaan. Particuliere verzekeraars die niet-Medicare-plannen aanbieden, kunnen hun eigen criteria bepalen (die mogelijk wel of niet overeenkomen met de criteria van Medicare), hoewel ze verplicht zijn dekking te bieden die in overeenstemming is met de wettelijke en federale batenmandaten.

Medisch gebruik van marihuana

Het gebruik van marihuana om medische redenen is een prominente zaak van 'medische noodzaak'. Cannabis is een plant met actieve ingrediënten waarvan mensen melden dat ze effectief zijn bij pijnbestrijding bij verschillende aandoeningen, meestal neuropathisch van aard, waar veel pijnstillers niet goed werken.

Medische marihuana werd voor het eerst legaal onder statuut van de staat met de passage van California's Proposition 215 in september. Tegen september 2018 was het medische gebruik van cannabis legaal in 31 staten en het District of Columbia.

Echter, als een Schedule I-medicijn onder de Controlled Substance Act, is marihuana volgens de federale wetgeving illegaal. Programma I-medicijnen worden door de Drug Enforcement Administration gedefinieerd als zijnde "geen medisch gebruik momenteel aanvaard en een groot potentieel voor misbruik". Interessant is dat cocaïne en methamfetamine beide worden geclassificeerd als Schedule II-geneesmiddelen, waardoor ze een stap lager worden gezet in het DEA-systeem voor het classificeren van "aanvaardbaar medisch gebruik en het misbruik- of afhankelijkheidspotentieel van het medicijn".

Marihuana is ook niet goedgekeurd door de FDA, deels omdat de Schedule 1-classificatie het voor de FDA moeilijk heeft gemaakt om adequate onderzoeken uit te voeren om de veiligheid en werkzaamheid te bepalen. In de afgelopen vier decennia zijn er herhaaldelijke voorstellen geweest om de Schedule 1-classificatie voor marihuana te wijzigen, maar pas sinds augustus 2016 weigert de DEA de classificatie te wijzigen.

De DEA was het er wel mee eens om het aantal door DEA goedgekeurde faciliteiten voor het kweken van marihuana voor onderzoeksdoeleinden te verhogen. Eerder was er slechts één (aan de Universiteit van Mississippi), maar de DEA merkte op dat aanvullende goedgekeurde leveranciers FDA-goedgekeurde onderzoekers kunnen voorzien van "een gevarieerder en robuuster aanbod van marihuana."

Voorlopig echter, vanwege de classificatie van marihuana als een Schedule I-medicijn (met "geen momenteel geaccepteerd medisch gebruik"), de illegaliteit ervan onder federale wetten en het ontbreken van enige FDA-goedkeuring, dekken ziektekostenverzekeringsplannen geen medische marihuana, ongeacht of de nationale wetgeving het wettig acht, en ongeacht of een arts het medisch noodzakelijk acht. Maar synthetisch THC kan worden opgenomen in de gedekte drugslijst van een ziektekostenverzekering.

Controleer met uw gezondheidsplan

Het is belangrijk om te onthouden dat wat u of uw arts als medisch noodzakelijk beschouwt, mogelijk niet consistent is met de dekkingsregels van uw zorgplan. Voordat je een procedure hebt, vooral een procedure die mogelijk duur is, bekijk je het handboek voor voordelen om zeker te zijn dat het gedekt is. Als u het niet zeker weet, neemt u contact op met de klantenservice van uw zorgverlener.

Begrijp uw recht op beroep

Gezondheidsplannen hebben beroepsprocessen (robuuster gemaakt onder de Affordable Care Act) die patiënten en hun artsen in staat stellen om in beroep te gaan wanneer een pre-autorisatieverzoek wordt afgewezen. Hoewel er geen garantie is dat het beroep succesvol zal zijn, garandeert de ACA uw recht op een externe beoordeling als uw beroep niet succesvol is via het interne beoordelingsproces van uw zorgverzekeraar.