Verrassende dingen die de ziekteverzekering niet dekt

Misschien beseft u niet dat deze algemene dingen niet worden gedekt door een ziekteverzekering. Het vinden van een grote medische rekening waarvan je dacht dat je ziekteverzekering zou gaan betalen, kan een vervelende verrassing zijn. Dit is waar je op moet letten.

1

De wet overtreden

Uw ziekteverzekering betaalt mogelijk niet voor ziektekosten die u hebt gemaakt om iets illegaals te doen. Staat bekend als een illegale act-uitsluiting, als uw zorgverzekeringspolis er één heeft, betekent dit dat u niet gedekt bent voor ziektekosten veroorzaakt door uw deelname aan een illegale handeling.

Een rekening voor de spoedeisende hulp verdienen voor $ 2000, terwijl je jezelf verbrandde door de grill aan te steken bij de gezinspicknick? Het is waarschijnlijk bedekt.

Een bedrag van $ 200.000 in rekening brengen van de intensive care-eenheid nadat je je haar in brand hebt gestoken en cocaïne hebt vrijgemaakt? Als uw zorgverzekering een illegale act-uitsluiting heeft, komt die factuur naar u toe.

Sommige staten beperken illegale act-uitsluitingen, en veel staten verbieden verzekeraars dekkingsuitsluitingen te implementeren op basis van het feit dat de verzekerde onder invloed is van drugs en / of alcohol. U kunt contact opnemen met de verzekeringsafdeling in uw land om meer te weten te komen over de vraag of verzekeraars de dekking mogen weigeren in situaties met illegale handelingen.

2

Reisvaccinaties

Krijg je foto's voor je exotische buitenlandse vakantie? Uw ziektekostenverzekering betaalt mogelijk niet voor uw reisvaccinaties. Hoewel alle niet-grandfathered ziekteverzekeringsplannen betrekking hebben op vaccins die routinematig worden aanbevolen voor preventieve zorg in de Verenigde Staten, zijn vaccins tegen tropische ziekten die geen probleem vormen waar u woont waarschijnlijk niet gedekt door uw ziektekostenverzekering.

Heb je een tetanus-opname nodig omdat je je hand hebt gesneden in je tuin? De rekening wordt waarschijnlijk gedekt door uw ziekteverzekering.

Heb je een vaccin tegen gele koorts nodig, zodat je kunt raften op de Amazone-rivier? Wees bereid om het zelf te betalen.

3

Eerdere autorisaties garanderen geen betaling door ziektekostenverzekering

Denkt u dat het verkrijgen van voorafgaande toestemming van uw ziekteverzekeringsmaatschappij voor een dure MRI, CT-scan of procedure betekent dat de verzekeringsmaatschappij heeft ingestemd met het betalen van de rekening? Denk nog eens na.

Veel zorgverzekeraars hebben een pre-autorisatie nodig voordat een dure test of procedure wordt uitgevoerd. Maar alleen omdat uw verzekeringsmaatschappij een test vooraf heeft goedgekeurd, betekent nog niet dat uw verzekeringsmaatschappij deze daadwerkelijk zal betalen.

Eerdere autorisaties bevatten over het algemeen een clausule die ongeveer als volgt luidt: "Deze machtiging is geen garantie voor betaling. De dekking van de uitkering is afhankelijk van medische noodzaak en het in aanmerking komen van leden. "Dit betekent dat als de verzekeringsmaatschappij achteraf beslist dat de dure test of procedure niet nodig was, hij kan weigeren de rekening te betalen, hoewel hij de test vooraf heeft goedgekeurd of procedure.

4

Onjuiste status van ziekenhuisopname: observatiestatus versus status van inwoner

Uw ziekteverzekering betaalt mogelijk niet voor uw verblijf in het ziekenhuis als u bent opgenomen als inwoner maar uw verzekeringsmaatschappij meent dat u in observatiestatus had moeten zijn.

Wanneer je in het ziekenhuis wordt geplaatst, krijg je een status toegewezen. De twee meest voorkomende zijn de klinische status en observatiestatus.

Observatiepatiënten zijn technisch poliklinisch, hoewel ze 's nachts of zelfs langer in een ziekenhuiskamer verblijven, net als inpatiënten. Over het algemeen geldt dat als uw arts verwacht dat u minstens twee middagen in het ziekenhuis verblijft, uw verblijf als klinisch zal worden beschouwd. Maar je weet niet welke status je hebt gekregen, tenzij je het vraagt.

Je toelatingsstatus is erg belangrijk voor je portemonnee. Als uw verzekeringsmaatschappij of Medicare bepaalt dat u in observatiestatus had moeten zijn toen u daadwerkelijk werd opgenomen in de klinische status, kan de verzekeringsmaatschappij weigeren de ziekenhuisrekening te betalen.

Soort van een technische fout, observatie versus fouten bij de ziekenhuisopname stellen zorgverzekeraars en Medicare in staat te weigeren de rekening te betalen. Ze beweren dat het verblijf in het ziekenhuis niet wordt gedekt door een ziekteverzekering, omdat het ziekenhuis de regels heeft overtreden door je in de verkeerde status te plaatsen.

Aan de andere kant, als u in observatiestatus bent geplaatst, omdat u technisch gezien een polikliniek bent, bent u mogelijk verantwoordelijk voor een groter deel van de factuur dan wanneer u in een ziekenhuis zou zijn geweest. Poliklinieken hebben meestal betrekking op co-assurantie en bundelen misschien niet alle diensten samen. U zou dus 20% co-polis kunnen betalen op elke bloedtest, röntgenfoto, injectie, pleister en behandeling die u ontving terwijl u in het ziekenhuis was als observatiepatiënt.

Hoewel de rekening voor uw deel van de kosten voor extramurale diensten misschien buitensporig groot lijkt, moet u eerst twee keer nadenken voordat u pleit voor de status van patiënt. Een zorgverzekeraar kan de volledige ziekenhuiskostenafrekening weigeren als deze bepaalt dat de zorg in de poliklinische observatiestatus had moeten worden verstrekt in plaats van als een opname in een ziekenhuis.

Aan de andere kant, als u na het verlaten van het ziekenhuis in een bekwame verpleegafdeling moet blijven, zal Medicare dit alleen behandelen als u ten minste drie dagen in het ziekenhuis heeft doorgebracht als opname voordat u bent overgebracht naar de bevoegde verpleegafdeling. De tijd doorgebracht in het ziekenhuis als onder observatie telt niet mee voor de ziekenhuisdagen die nodig zijn om Medicare-dekking te activeren voor een ervaren verpleeghuis.

Meer informatie over de observatiestatus, hoe observatierichtlijnen werken en waarom het meer kost.

5

Verpleging thuiszorg

Denk je dat je ziekteverzekering of Medicare betaalt voor verpleeghuiszorg als je niet voor jezelf kunt zorgen? Denk nog eens na.

Noch Medicare noch particuliere ziektekostenverzekeraars betalen voor langdurige zorg. U moet zelf betalen voor uw verpleeghuis, woonzorgcentrum of thuiszorg als u geen langdurige zorgverzekering hebt.

Dit betekent niet dat Medicare en zorgverzekeraars nooit zullen betalen voor een verblijf in een verpleeghuis. Medicare kan zelfs betalen voor kortdurende, deskundige rehabilitatiediensten in een verpleeghuis (ervan uitgaande dat u ten minste drie dagen in het ziekenhuis hebt doorgebracht als inwoner voordat u werd overgebracht naar de bevoegde verpleegafdeling). Maar het zal niet betalen voor langdurige vrijheidsbenemende diensten.

De sleutel is hier waarom je hebt het verpleeghuis nodig. Als het doel van de verpleeghuiszorg revalidatie is, met andere woorden, als u probeert vaardigheden te herwinnen, hebt u een redelijke kans om terug te keren, dan kan uw ziekteverzekeringsmaatschappij misschien voor een korte periode voor een verpleeghuis betalen. U kunt bijvoorbeeld een verpleeghuisverblijf krijgen na een slopende beroerte terwijl u intensieve fysieke, beroeps- en logopedie krijgt om u te helpen opnieuw te leren opstaan ​​vanuit een zittende positie, uzelf voedt en uw tanden poetst.

Als het doel van het verpleeghuisverblijf puur opvang is (dwz hulp bij activiteiten van het dagelijks leven, in plaats van een inspanning om verloren vaardigheden terug te krijgen en terug te keren naar uw eigen huis), dan wordt uw verpleeghuisverblijf niet gedekt door een ziekteverzekering.

Er zijn twee opvallende uitzonderingen. Medicaid, het overheidsgerelateerde overheidsprogramma voor mensen met een laag inkomen, dekt langdurige verpleeghuiszorg voor mensen met lage inkomens zonder de middelen om voor hun eigen zorg te betalen. Ook bieden veel hospice-programma's een optie voor verzorging van verpleeghuizen of intramurale hospice-centra. Maar aangezien hospice-services voor terminaal zieke mensen zijn met een levensverwachting van minder dan zes maanden, heb je dit voordeel waarschijnlijk niet zo lang nodig als je ervoor in aanmerking komt.

De Affordable Care Act bevatte een bepaling genaamd de CLASS Act (Community Living Assistance Services and Supports-programma), die mensen in staat zou hebben gesteld zich in te schrijven voor een openbaar programma dat voordelen had opgeleverd om een ​​deel van de kosten van langdurige zorg te dekken. Tegen het najaar van 2011, anderhalf jaar nadat de ACA was vastgesteld, had de federale regering de CLASS-wet geëlimineerd, in de veronderstelling dat deze geen financiële levensvatbaarheid op lange termijn zou hebben.

Voorlopig hebben mensen in wezen drie opties voor dekking op de lange termijn: ze kunnen al hun bezittingen gebruiken, op welk moment ze waarschijnlijk in aanmerking komen voor dekking door Medicaid, of ze kunnen een privébeleid voor langdurige zorg aanschaffen, of ze kunnen een beroep doen op persoonlijke fondsen om potentiële zorgverzekeringsrekeningen voor de lange termijn te dekken. Vertrouwen op een ziektekostenverzekering (anders dan Medicaid) zal echter niet werken.