Amerikaanse zorgwet: wie zou de dekking verliezen?

In januari 2017 nam het Congres een budgetresolutie aan met de opdracht aan commissies van het Congres om verzoeningswetgeving op te stellen om uitgavengerelateerde aspecten van de Affordable Care Act (ACA, ook wel aangeduid als Obamacare) in te trekken. Dat proces culmineerde op 6 maart, toen twee Huiscommissies (Ways and Means, en Energy and Commerce) wetgeving onthulden die collectief de American Health Care Act (AHCA) wordt genoemd. De rekening werd formeel geïntroduceerd in het Huis op 20 maart.

Na een rotsachtige reis door het wetgevingsproces, passeerde de AHCA het huis op 4 mei, met een stem van 217 tot 213. Het had 216 nodig om te passeren, dus het was een heel smalle overwinning. Democraten waren verenigd in hun verzet tegen de wet en 20 Republikeinse vertegenwoordigers voegden zich bij hen om tegen de maatregel te stemmen.

De AHCA is een korter, veel minder complex stuk wetgeving dan de ACA, maar dat komt omdat het een afstemmingsrekening is die alleen zaken kan aanpakken die rechtstreeks van invloed zijn op de federale begroting. Verzoeningsafspraken zijn filibustervast, zodat ze met een gewone meerderheid in de senaat kunnen slagen, in plaats van 60 stemmen. Maar ze zijn veel beperkter van opzet dan wetgeving die onderhevig is aan filibuster.

De Kaiser Family Foundation heeft een uitstekende samenvatting van de AHCA, samen met een hulpmiddel waarmee u de AHCA kunt vergelijken met de ACA en met andere onlangs geïntroduceerde wetgeving.

Congressional Budget Office scoorde de rekening

Op 13 maart bracht het Congressional Budget Office (CBO) hun eerste analyse van de AHCA uit, schatten dat de wet zou het aantal onverzekerde mensen in de VS met 24 miljoen in het volgende decennium verhogen.

Het CBO is een niet-partijk kantoor met de taak om de wiskunde te regelen die hoort bij stukjes wetgeving. Republikeinse wetgevers hebben het CBO in diskrediet gebracht in de dagen na de introductie van de AHCA, maar zonder de input van het CBO is er echt geen manier om de numerieke impact van een factuur te schatten, omdat schattingen van wetgevers en hun personeel waarschijnlijk zullen worden getint door politieke vooroordeel.

Tegen de tijd dat de CBO-score beschikbaar kwam, was de AHCA al voorbij de Commissie voor Huismanieren en Middelen en de Commissie Huisenergie en Handel; beide comités hadden de factuur zonder enige informatie van het CBO aangenomen. De hoorzitting van het Huisbegrotingscomité over de AHCA kwam twee dagen nadat de CBO-score werd gepubliceerd, dus de kwestie van het aantal mensen dat de dekking verliest, was een onderdeel van de discussie in die commissie.

Op 23 maart scoorde de CBO opnieuw de AHCA om een ​​toegevoegd amendement weer te geven, maar in april en mei zijn drie extra wijzigingen toegevoegd (deze worden hieronder in meer detail beschreven). Vanwege de snelle druk om tot een stemming te komen, heeft het Huis niet gewacht tot het CBO de laatste rekening zou scoren voordat erover zou worden gestemd.

Uiteindelijk werd de CBO-score op de definitieve huisversie van de AHCA gepubliceerd op 24 mei, bijna drie weken nadat het Huis de wetgeving had aangenomen. De twee eerdere scores hadden geprojecteerd dat het aantal onverzekerde Amerikanen in het volgende decennium zou groeien met 24 miljoen mensen. Na integratie van de drie amendementen die in april en mei werden toegevoegd, voorspelde het CBO dat het aantal onverzekerde Amerikanen in het komende decennium met 23 miljoen mensen zou toenemen.

Dus de amendementen die in april en mei werden toegevoegd, veranderden de totale projectie met 1 miljoen mensen (23 miljoen minder mensen met een verzekering tegen 2026, tegenover 24 miljoen).Dit is te wijten aan de voorspelling dat in 2026 door de laatste versie van de AHCA (in tegenstelling tot de eerdere versie van de factuur) 4 miljoen mensen door de werkgever worden gesponsord, maar dat 3 miljoen minder mensen een individuele marktdekking zullen hebben.

Het CBO projecteert dat meer mensen door de werkgever gesponsorde dekking onder de meest recente versie van de AHCA zullen krijgen, met name omdat ze verwachten dat de dekkingsopties op de individuele markt in kwaliteit zullen afnemen in staten die AHCA (MacArthur Amendment) willen aanvragen bij de consumentenbescherming van de ACA.. Dientengevolge geloven zij dat meer werkgevers groepsdekking zullen bieden aan hun werknemers, aangezien de opties van werknemers op de niet-groepsmarkt van slechte kwaliteit zijn (in staten die ontheffing zoeken, bijvoorbeeld, zou zwangerschapsdekking niet langer een standaard kunnen zijn) voordeel op individuele marktplannen, en de CBO-projecten die een kraamrijder meer dan $ 1.000 / maand zou kunnen kosten).

23 miljoen verliesgevende dekking: wie en waarom?

De uiteindelijke CBO-analyse van de AHCA is 41 pagina's lang en bestrijkt een groot aantal onderwerpen, waaronder de impact die de factuur zou hebben op premies voor ziektekostenverzekeringen, marktstabiliteit en de federale begroting. Maar laten we ons concentreren op de projectie dat 23 miljoen mensen de dekking in het komende decennium zouden verliezen. Wie zijn die mensen en waarom zouden ze de dekking verliezen?

Gezondheidsbeleidsexperts hebben herhaaldelijk gezegd dat miljoenen mensen de dekking onder de AHCA zouden verliezen, en dat de amendementen die zijn toegevoegd om steun te krijgen in het Huis de algemene impact van de wet niet zouden verbeteren. Als antwoord hierop zei House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) dat er natuurlijk minder mensen dekking zouden krijgen als er geen overheidsmandaat meer is dat vereist dat mensen dekking hebben. Wanneer erop wordt gedrukt in termen van hoeveel onverzekerde mensen er onder de AHCA zouden zijn, legde Ryan uit dat "het aan de mensen is", wat aangeeft dat dekkingsverliezen vrijwillig zouden zijn (dat wil zeggen dat mensen ervoor kiezen om zonder dekking te gaan als het individuele mandaat eenmaal is geëlimineerd).

Dit is zeker waar, voor sommige mensen. Maar veel dekkingsverliezen onder de AHCA zouden gebeuren wanneer verzekering onbetaalbaar wordt.

Hier is een ruwe analyse van wie er verwacht wordt onverzekerd te worden en waarom:

In 2017 4 miljoen mensen vanwege eliminatie van de individuele machtigingsstraf

De AHCA zou de individuele lastgevingstraf, met terugwerkende kracht tot begin 2016, elimineren. Als gevolg hiervan verwacht het CBO dat 1 miljoen mensen (allen met dekking op de individuele markt, inclusief de beurzen) halverwege het jaar hun dekking voor 2017 zouden laten vallen, als en wanneer de wetgeving is vastgesteld.

Tegen 2018, 14 miljoen vanwege hogere premies en strafeliminatie

Tegen 2018 zou de toename van het aantal onverzekerde mensen (ten opzichte van voortzetting van de ACA) oplopen tot 14 miljoen en tegen 2012 zou dit oplopen tot 19 miljoen. De CBO merkt op dat de meerderheid van deze personen de dekking zou laten vallen omdat er geen mandaat zou zijn dat hen zou verplichten om het te krijgen, maar in veel gevallen zou hun "vrijwillige" overschakeling op onverzekerd zijn als gevolg van premieverhogingen.

Dit zou met name gelden in 2020 en daarna, wanneer de belastingkredieten van de AHCA de belastingkredieten van de ACA zouden vervangen (AHCA-belastingverminderingen zijn voor de meeste particulieren kleiner, met name voor mensen met een laag inkomen die het minst waarschijnlijk in staat zijn om de dupe te worden van de daaruit voortvloeiende netto premieverhoging).

Het CBO voorspelt dat in staten die ontheffingen zoeken om plannen te kunnen verkopen zonder alle essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA te dekken, en individuele verzekeraars in staat te stellen premies op medische geschiedenis te baseren wanneer aanvragers een lacune in dekking hebben, premies helemaal onbetaalbaar kunnen worden voor mensen met reeds bestaande aandoeningen en een gat in dekking.

Tegen 2021, 21 miljoen mensen: Medicaid Expansion Freeze speelt een grote rol

Vanaf 2021 overtreft het aantal mensen dat Medicaid verliest de vermindering van het aantal mensen met individuele marktdekking. Vanaf dat moment is de vermindering van het aantal mensen met Medicaid verreweg de grootste component in de algehele daling van het aantal mensen met ziekteverzekering.

Dat komt omdat de AHCA de AC Medicaid-expansie bevriest vanaf 2020. Vanaf dat moment zou de uitbreiding van de Medicaid-registratie stoppen, wat betekent dat kinderloze volwassenen met een inkomen tot 138 procent van het armoedeniveau zich niet langer zouden kunnen inschrijven voor Medicaid, grotendeels gefinancierd door de federale overheid.

Mensen die op dat moment al in de uitgebreide Medicaid zijn opgenomen, blijven gedekt, maar als hun inkomen boven 138 procent van het armoedecijfer zou stijgen, waardoor ze niet langer in aanmerking komen voor Medicaid, zouden ze later niet meer in Medicaid kunnen inschrijven, zelfs als hun inkomen opnieuw daalde.

Volgens de huidige ACA-regels kunnen mensen die in aanmerking komen voor Medicaid zich op elk moment inschrijven en er is een aanzienlijke hoeveelheid "churn" in de Medicaid-uitbreidingspopulatie. Bijvoorbeeld, een seizoenarbeider die een inkomen heeft dat aanzienlijk fluctueert gedurende het jaar, kan Medicaid zijn dat in aanmerking komt voor een deel van het jaar. Dat soort heen en weer schakelen van uitgebreide Medicaid naar door de werkgever gesponsorde of individuele marktdekking zou vanaf 2020 niet langer onder de AHCA zijn toegestaan.

In de loop van de tijd zou de vermindering van het aantal mensen met door de werkgever gesponsorde dekking ook toenemen, omdat mensen ervoor kiezen zich niet in te schrijven (omdat er geen individuele machtiging zou zijn) en ook omdat werkgevers ervoor kiezen geen dekking te bieden (omdat er zou geen werkgevermandaat zijn). De meeste werkgevers zullen waarschijnlijk echter dekking blijven bieden, omdat dit een goede manier is om hooggekwalificeerd personeel aan te trekken en te behouden.En de CBO-score van mei geeft een daling van slechts 3 miljoen mensen aan die door de door de werkgever gesponsorde plannen vanaf 2026 werd gedekt, in tegenstelling tot een daling van 7 miljoen die was voorspeld in hun eerdere analyse van de rekening.

Tegen 2025, 23 miljoen, nog steeds op dat niveau tot 2026

De CBO-projecten voorspellen dat er tegen 2025 in de Verenigde Staten 23 miljoen meer onverzekerde mensen zouden zijn dan wanneer de ACA op zijn plaats zou blijven. Dit blijft het geval tot 2026, wat het eindpunt is van de huidige projectie.

Naast de hierboven besproken factoren, zou de AHCA ook federale Medicaid-financiering omzetten in een toewijzingsbeperking of blokkering per hoofd van de bevolking, te beginnen in 2020. Dat is in tegenstelling tot de huidige open-ended federale matching die vandaag wordt aangeboden. Het resultaat zou kostenbesparingen voor de federale overheid zijn, maar minder geld van Medicaid voor staten in de loop van de tijd. Om dit te compenseren, zouden staten de mogelijkheid hebben meer van hun eigen geld aan Medicaid uit te geven, maar velen zouden gedwongen worden om in aanmerking te komen om de kosten te beperken.

AHCA aanvankelijk mislukt, maar werd nieuw leven ingeblazen en werd door het huis aangenomen

Alle democratische wetgevers zijn vanaf het begin gekant tegen de AHCA en talloze Republikeinse wetgevers hebben ook hun bezorgdheid geuit over de wetgeving. Dat zijn onder meer gematigde Republikeinen die zich zorgen maken over de wijzigingen van Medicaid die hun kiezers achterlaten zonder toegang tot betaalbare dekking, en het omvat ook extreemrechtse republikeinen, waaronder de House Freedom Caucus, die de voorkeur geven aan een wetsvoorstel dat de ACA volledig elimineert.

Tijdens de hoorzitting van de House Budget Committee voor de AHCA, die plaatsvond nadat de CBO-score was gepubliceerd, stelde vertegenwoordiger Tom McClintock (R, Californië) dat er wijzigingen in de belastingkredieten van de AHCA moesten worden aangebracht om de dekking betaalbaar te houden voor mensen met lagere inkomens (op dit moment vraagt ​​de rekening om platte belastingkredieten voor mensen met een inkomen tot $ 75.000, wat betekent dat een persoon die $ 20.000 verdient dezelfde hulp krijgt als een persoon die $ 70.000 verdient).

En op 19 maart zei Spreker Ryan dat de belastingkredieten van de AHCA moesten worden aangepast om de dekking betaalbaarder te maken voor mensen in de leeftijd van 50 en 60 jaar. De AHCA vraagt ​​al om grotere belastingverminderingen voor oudere ingeschreven personen, maar de wet staat verzekeraars ook toe om oudere werknemers vijf keer zoveel in rekening te brengen als jongere werknemers (in tegenstelling tot de huidige 3: 1-verhouding), en de momenteel voorgestelde belastingkredieten zouden niet worden genoeg om de dekking betaalbaar te houden voor mensen in de vijftig en zestig met lage en middelste inkomens.

Het amendement van de manager dat op 20 maart aan de AHCA werd toegevoegd, was een poging om meer wetgevers aan boord te krijgen en op het laatste moment werden wijzigingen doorgevoerd in de aanloop naar een stemming die aanvankelijk gepland was op 23 maart en vervolgens werd uitgesteld tot 24 maart. Het was echter niet genoeg, en na vier uur debat op de huisverdieping op 24 maart, werd de rekening enkele minuten voor de stemming getrokken.

Kort daarna hield Spreker Ryan een persconferentie waarin hij zei dat de ACA in de nabije toekomst van kracht zou blijven en dat de Republikeinse wetgevers verder zouden gaan met andere punten op hun agenda.

Dat sentiment was echter van korte duur en tegen de eerste week van april stond de wetgeving weer op tafel en werd er onderhandeld. Maar er was een significante impasse tussen de House Freedom Caucus en gematigde Republikeinen.

De Freedom Caucus wil staten toestaan ​​de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA te elimineren en verzekeraars in staat te stellen zieke ingeschreven werknemers meer in rekening te brengen dan gezonde werknemers (dat was gebruikelijk voor de ACA, maar de ACA verbood die praktijk, waardoor de tarieven alleen op basis van leeftijd varieerden, postcode en gebruik van tabak). Gematigde Republikeinen, anderzijds, maken zich zorgen dat het toestaan ​​van verzekeraars om meer geld in rekening te brengen voor zieke aanvragers in essentie de bescherming van de ACA zou elimineren voor mensen met reeds bestaande aandoeningen, wat een van de meest populaire bepalingen van de ACA is.

Drie amendementen die waren opgenomen in de derde CBO-score

Op 6 april introduceerden House Republicans een amendement op de AHCA (hier meer in detail uitgelegd). Het amendement zou $ 15 miljard aan federale financiering over negen jaar (2018 tot 2026) toewijzen voor een "onzichtbaar risicodelingsprogramma". Het amendement is slechts vier bladzijden lang en laat de meeste details over aan de CMS-voorschriften die later zouden worden afgekondigd.

Maar in wezen zou het de federale overheid ertoe brengen zeer kostbare claims op te nemen in een poging om de totale premies te verlagen. Mensen met hoge kostendeclaraties zouden gedekt blijven door dezelfde verzekeringsplannen als alle anderen (in tegenstelling tot te worden gedegradeerd om hoogrisicopools te scheiden), maar de federale overheid zou een deel van de druk van de verzekeringsmaatschappijen wegnemen wanneer leden uitgebreide behandeling. Vandaar het "onzichtbare" gedeelte, omdat leden geen verschillen zouden zien in termen van dekking of hoe hun claims worden verwerkt.

Later in april werd het MacArthur-amendement geïntroduceerd in een poging om stemmen te winnen van de House Freedom Caucus. Die tactiek werkte en de Freedom Caucus ondersteunde de AHCA nadat het MacArther-amendement was toegevoegd. Het amendement geeft staten de mogelijkheid afstand te doen van sommige van de consumentenbeschermingen van de ACA. In staten die een ontheffing zoeken,

• Mensen met reeds bestaande aandoeningen die dekking op de individuele markt kopen, zouden hogere premies kunnen betalen op basis van reeds bestaande voorwaarden als ze een dekking zouden hebben van ten minste 63 dagen in de 12 maanden voorafgaand aan de inschrijving.
• De essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA zouden opnieuw gedefinieerd kunnen worden, wat resulteert in minder robuuste dekking voor individuen en kleine groepen in de staat.Aangezien het ACA-verbod op levenslange en jaarlijkse uitkeringsmaxima, evenals de beperkingen van de out-of-pocketkosten, alleen van toepassing zijn op essentiële gezondheidsvoordelen, zou een minder robuuste essentiële gezondheidsvoordelendefinitie in wezen de ACA-dekkingsbescherming voor mensen in de grote werkgever verzwakken. groepsmarkt ook.
• Met de AHCA kunnen oudere werknemers tot vijf keer zoveel worden opgeladen als jongere werknemers op de individuele en kleine groepsmarkt. De MacArthur-wijziging van de AHCA stelt staten in staat een ratio boven dat niveau in te stellen (voor perspectief, sluit de ACA het op 3: 1 aan). Hoe hoger de verhouding, hoe meer oudere ingeschreven personen worden gefactureerd en hoe minder jongere personen in rekening worden gebracht.

Een ander amendement, het amendement van Upton, is op 3 mei, de avond vóór de stemming in het Huis, aan de AHCA toegevoegd. Het Upton-amendement was een reactie op zorgen dat het amendement MacArthur voorzorgsmaatregelen zou treffen voor mensen met reeds bestaande aandoeningen.

Het biedt $ 8 miljard meer dan vijf jaar voor ontheffingsstaten om te gebruiken om de hogere kosten te compenseren die zouden worden gedragen door mensen met reeds bestaande aandoeningen die een gat in dekking ervaren en een plan moeten kopen in de individuele markt. Dit bracht gematigde Republikeinen genoeg voor de AHCA om in het Huis over te gaan, maar er zijn aanhoudende zorgen dat de hoeveelheid geld veel te laag is om adequate bescherming te bieden aan mensen met reeds bestaande voorwaarden (de CBO bevestigde in hun analyse van mei dat $ 8 miljard zal onvoldoende financiering zijn).

De CBO was nog niet klaar met het scoren van de drie nieuwe amendementen tegen de tijd dat het Huis over de AHCA stemde. Dit was niet verrassend, aangezien het Upton-amendement slechts enkele uren vóór de stemming werd toegevoegd. Maar de verwachting was dat de gewijzigde AHCA nog steeds zou resulteren in een dramatische piek in het onverzekerde tarief, vanaf het huidige dieptepunt.

Natuurlijk, het CBO projecteert dat de gewijzigde versie van de AHCA zal resulteren in 51 miljoen onverzekerde mensen in 2026, tegenover 28 miljoen als we doorgaan met de ACA.