Post AHCA, What's Next voor hervorming van de gezondheidszorg?

Evolution vs. God (December 2024)

Toen Donald Trump de presidentsverkiezingen won in november 2016, was de toekomst van de Affordable Care Act (ook bekend als Obamacare) plotseling heel onzeker.

De ACA had te maken met eerdere hindernissen, waaronder de zaak Supreme Court 2012, waarin het individuele mandaat van de wet als grondwettelijk werd beschouwd (maar niet de vereiste dat staten Medicaid uitbreiden om de bestaande Medicaid-financiering te behouden), en de 2015 Supreme Court-zaak waarin de ACA's premiesubsidies werden vastgesteld als legaal in elke staat. En natuurlijk, er is een reeks van wettelijke aanvallen op de wet geweest sinds het werd uitgevaardigd. Geen enkele van die stukjes wetgeving heeft echter ooit een reële kans gehad dankzij de veto-pen van de toenmalige president Obama.

Vanaf 9 november 2016 zag het er heel anders uit. Met een Republikeinse meerderheid in beide kamers van het Congres en een Republikein in het Witte Huis die campagne had gevoerd op een platform om de ACA rechtstreeks uit de poorten te trekken, leek er weinig te stoppen de GOP van het goedmaken van zeven jaar beloften om de ACA te herroepen.

Maar de ACA is nauw verweven geraakt met de structuur van ons ziekteverzekeringssysteem en het aantal mensen met een ziekteverzekering is met ongeveer 20 miljoen toegenomen als gevolg van de ACA (meestal via uitbreiding van Medicaid en individuele marktdekking, hoewel sommige nog jong zijn). volwassenen die een dekking hebben gekregen in het kader van de gezondheidsplannen van hun ouders). Intrekking en / of vervanging van de ACA is een grotere uitdaging gebleken dan het eerst verscheen.

Wat is er tot nu toe gebeurd?

In januari, voordat Trump aantrad, ging het Congres akkoord met S.Con.Res.3, een begrotingsresolutie die de weg vrij maakte voor de afschaffing van uitgavengerelateerde aspecten van de ACA. De resolutie richtte congrescommissies om een reconciliatiewet te maken die zou worden gebruikt om delen van de ACA die rechtstreeks van invloed zijn op de federale begroting in te trekken of te wijzigen (reconciliatierekeningen zijn filibustervast, dus ze hebben slechts een gewone meerderheid nodig om te slagen; echter voor voorzieningen die rechtstreeks van invloed zijn op de begroting).

Begin 2017 werden verschillende niet-afstemmingswetgeving met betrekking tot de ACA ingevoerd, maar geen van hen is tot een stemming gekomen. De reconciliatiewet die het resultaat was van de begrotingsresolutie van januari - de Amerikaanse wet op de gezondheidszorg, of AHCA - werd begin maart geïntroduceerd.

Maar na 18 dagen van gehaaste onderhandelingen en last-minute wijzigingen, troef en huis spreker Paul Ryan (R, Wisconsin) trok de rekening minuten vóór een geplande stemming Huis op 24 maart. Kort daarna, Ryan gaf een korte persconferentie waarin hij zei dat de ACA hier in de nabije toekomst zou blijven, en dat de Republikeinen verder zouden gaan met andere punten op hun agenda.Dat sentiment was echter van korte duur. Begin volgende week merkte Ryan op dat de AHCA weer op tafel lag. The House Freedom Caucus, een conservatieve groep Republikeinse vertegenwoordigers, samen met andere wetgevers aan het conservatieve einde van het spectrum, hadden zwaar campagne gevoerd voor het idee om de ACA in te trekken en wilden niet zo snel opgeven.

Waarom faalde de AHCA de eerste keer rond?

Republikeinen hebben een meerderheid in het Huis, maar als meer dan 22 Republikeinen de gelederen met hun partij zouden breken, zou de maatregel niet overgaan. Tijdens de aanval van maart op de AHCA waren er minstens 33 Republikeinen die de wetgeving niet steunden (democraten waren universeel tegen).

Maar die 33 Republikeinen waren niet verenigd in hun standpunten; ze hadden heel verschillende redenen om zich te verzetten tegen de AHCA. Aan het conservatieve einde van het spectrum geloofden Freedom Caucus-leden dat de wetgeving niet ver genoeg ging in het intrekken van de ACA, die ze graag volledig wilden laten verdwijnen (verzoeningswetgeving zou de ACA niet volledig kunnen intrekken, maar Freedom Caucus leden wilden een wetsvoorstel dat minstens zo robuust is als HR3762, dat in 2016 werd afgewezen door president Obama).

En aan de meer gematigde kant van het spectrum, maakten wetgevers zich zorgen over de CBO-projectie dat de onverzekerde bevolking in de komende tien jaar met 24 miljoen mensen zou groeien onder de AHCA, en over de wijzigingen van de AHCA in de uitbreiding van Medicaid en de federale Medicaid-financiering.

Wat gebeurt er met ronde 2?

Begin april leken Huisrepublikeinen, met sterke betrokkenheid van vicepresident Mike Pence en HHS-secretaris Tom Price, op het punt om hun aangepaste wetgeving vrij te geven, maar waren nog in onderhandeling over de veranderingen die zouden worden opgenomen.

Het probleem vloeide voort uit het feit dat de Republikeinse dissent in de eerste ronde kwam van gematigden evenals mensen aan de uiterst rechtse kant van het politieke spectrum. Veranderingen die zijn geïntroduceerd om Freedom Caucus-leden te sussen zullen zeker gematigde republikeinen vervreemden en vice versa.

Aanvankelijk bood Pence en de Republikeinse leiders een voorstel om een ontheffingssysteem op te nemen waarvan staten zouden kunnen gebruikmaken om de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA en het verbod van ACA op premies voor ziektekostenverzekering op de medische geschiedenis van aanvragers te wijzigen. Freedom Caucus-leden willen dat staten hun eigen essentiële gezondheidsvoordelen kunnen bepalen, om de reikwijdte te verminderen van wat door de ziekteverzekering moet worden gedekt. Ze willen ook de huidige praktijk van gezonde en zieke medewerkers die dezelfde premies betalen, elimineren.

Volgens de ACA kunnen premies variëren op basis van leeftijd (met een verhouding van 3: 1 voor oudere ingeschreven personen versus jongere ingeschreven personen), tabaksgebruik (met een maximale verhouding van 1,5: 1) en postcode. Maar de medische geschiedenis van een aanvrager maakt geen deel uit van de vergelijking.

Vóór 2014 konden zorgverzekeraars in de meeste staten de medische geschiedenis van aanvragers beoordelen en die informatie gebruiken om de premies te bepalen. Ze konden ook aanvragen afwijzen als de reeds bestaande voorwaarden ernstig genoeg waren. De wijzigingen die worden voorgesteld voor de AHCA zouden verzekeraars niet toestaan om aanvragers te weigeren op basis van medische geschiedenis, maar critici merkten op dat als premies drastisch zouden kunnen worden verhoogd voor zieke aanvragers, het in essentie de bescherming van de ACA zou verwijderen voor mensen met reeds bestaande aandoeningen. Dat is met name het geval als een staat ook de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA zou wijzigen, omdat een aanvrager zou kunnen constateren dat hun reeds bestaande voorwaarden technisch "gedekt" zijn, maar het plan biedt geen voordelen op het benodigde zorgterrein.

Om gematigde republikeinen te kalmeren, is er ook een alternatief voorstel ingediend. Het zou staten toestaat om vrijstellingen te krijgen om essentiële gezondheidsvoordelen en de premie-ouderdomsratio van de ACA te wijzigen (zodat oudere aanvragers maximaal vijf keer zoveel in rekening zouden worden gebracht als jongere aanvragers, in plaats van drie keer), maar het zou niet toelaten dat premies worden gebaseerd op medische geschiedenis van aanvragers.

Op 5 april had de ongelijkheid tussen de twee voorstellen ervoor gezorgd dat de gesprekken ten minste tijdelijk zijn afgebrokkeld. House Freedom Caucus-leden willen niet doorgaan zonder de verzekering dat staten verzekeraars kunnen laten terugkeren naar het gebruik van medische acceptatie om premies vast te stellen, omdat zij van mening zijn dat dit de sleutel is tot verlaging van premies voor de meerderheid van de bevolking (dwz degenen die geen reeds bestaande voorwaarden hebben).

En aan de andere kant van het spectrum denken gematigde republikeinen dat een terugkeer naar premies op basis van de medische geschiedenis in wezen de bescherming van de ACA voor mensen met reeds bestaande aandoeningen zou afschaffen, wat een van de populairste bepalingen van de wet is.

De wetgevers hebben voorgesteld geld te gebruiken dat in de AHCA is toegewezen aan staten om hun verzekeringsmarkten te stabiliseren en in plaats daarvan het inzetten voor de recreatie van hoogrisicopools. Deze risicovolle zwembaden zouden betrekking hebben op mensen met reeds bestaande aandoeningen die geprijsd zijn op de particuliere markt als de premies afhankelijk worden van de gezondheidsstatus van de ingeschrevenen. 35 staten hadden hoge-risicopools voorafgaand aan de ACA en hadden meestal te weinig geld. Een terugkeer naar risicogroepen als een oplossing is controversieel en zou veel meer geld vereisen dan de pools die in het verleden werden ontvangen.

Wat gaan we nu doen?

Hoewel Trump en Pence hebben laten doorschemeren dat er binnenkort een deal komt, lijken de onderhandelingen nog lang niet afgerond en zijn er geen openbaar beschikbare amendementen op de tekst van de AHCA. Onderhandelingen zouden kunnen voortgaan na het voorjaarsreces, maar het kan zijn dat er simpelweg niet genoeg van een middenweg is voor beide uiteinden van de Republikeinse delegatie om het eens te worden over een pad voorwaarts.

Als wetgeving niet wordt goedgekeurd om de ACA in te trekken of te wijzigen, blijft het de wet van het land. De toekomst is echter erg afhankelijk van acties die de Trump-administratie kan nemen.

Verzekeraars merken al maanden dat ze een aantal marktstabilisatiemaatregelen moeten nemen om dekking te blijven bieden in 2018. Twee verzekeraars-Humana en Wellmark van Iowa hebben al aangekondigd dat ze niet zullen deelnemen aan de ACA- compliant individuele markt volgend jaar, en anderen kunnen volgen als ze vinden dat er te veel onzekerheid is in termen van wat er daarna gebeurt.

House v. Price: The Cost-Sharing Subsidy Lawsuit

De kostenverdelingssubsidies van de ACA zijn momenteel het voorwerp van een rechtszaak (House v. Price, voorheen House v. Burwell), ingediend door House Republicans in 2014. De wetgevers (ironisch genoeg inbegrepen Tom Price, die het 6e District van Georgia in het Huis vertegenwoordigde door Trump te worden voorgedragen om HHS te leiden, waar hij nu de beklaagde in de zaak is), beweren dat de kostendelende subsidies illegaal worden gefinancierd, aangezien het geld niet door wetgeving was toegewezen. Hun rechtszaak had de verdienste, en een rechtbank in een district besliste in hun voordeel in mei 2016.

De regering-Obama ging in beroep, waardoor de kostendelende subsidies in de tussentijd naar verzekeraars vloeiden. Toen Trump de verkiezingen won, verzochten House Republicans de zaak in de wacht te zetten terwijl ze de toekomst van de ACA uitsorteerden. Een statusrapport is op 22 mei in de rechtszaal.

Als House Republikeinen de zaak laten vallen, of als het Congres besluit om wetgeving door te voeren naar gepaste financiering voor kostendelingssubsidies, zou het Huis tegen de kwestie van de prijs verdwijnen. Aan de andere kant, als de Trump-administratie de oproep zou laten vallen die de Obama-regering had gelanceerd, zou de individuele markt een wijdverbreide ineenstorting ervaren (verzekeraars hebben een escape-hatch-clausule in hun contracten met HealthCare.gov waarmee ze de exchange kunnen verlaten als de kosten -de deelnemende subsidies zijn geëlimineerd).

Inspanningen voor marktstabiliteit

In februari 2017 heeft HHS een aantal regelwijzigingen voorgesteld om de individuele markt te stabiliseren. Maar tegelijkertijd heeft Trump's dag één uitvoerend bevel dat federale agentschappen aanstuurt om soepel te zijn in hun handhaving van de ACA het tegenovergestelde effect.

De IRS was bijvoorbeeld van plan strenger te zijn in de manier waarop zij belastingaangiften voor 2016 hebben verwerkt met betrekking tot het individuele mandaat van de ACA. Maar na het besluit van de uitvoerende macht hebben ze dat omgekeerd en verwerken ze het rendement op dezelfde manier als in eerdere jaren. Alles dat dient om het individuele mandaat te verzwakken, verzwakt uiteindelijk de stabiliteit van de verzekeringsmarkten, omdat minder gezonde mensen zich inschrijven voor dekking.

Wat is het volgende?

Op dit moment is de toekomst van de ACA en de individuele ziekteverzekeringsmarkt van 2018 heel erg in de lucht. De wetgevers van de republikeinen en het Witte Huis werken eraan om de AHCA nieuw leven in te blazen, maar het is onduidelijk of ze dit zullen kunnen doen. Zelfs als de ACA intact blijft, vereisen succesvolle verzekeringsmarkten stabiele regels, adequate financiering en een evenwichtige risicopool. We weten nog niet hoe dit alles de komende maanden zal uitschudden.