12 tips voor uw wanneer medische verzekering niet zal betalen

Als u een ziekteverzekering hebt en aanzienlijke medische zorg nodig hebt - of soms zelfs voor kleine zorg - heeft u waarschijnlijk een situatie meegemaakt waarin het bedrijf niet zal betalen. Ze kunnen het volledige bedrag van een claim, van het meeste ervan, weigeren. Moet je gewoon hun weigering accepteren om je medische claim te dekken? Nee. Er zijn eigenlijk dingen die je kunt doen. Hier zijn enkele tips om te helpen.

Lees zorgvuldig uw beleid om vast te stellen of de claim op legitieme wijze is afgewezen

Uw verzekeringsmaatschappij heeft mogelijk een clausule in uw beleid anders geïnterpreteerd dan u begrijpt. Respecteer uw gevoel voor rechtvaardigheid en wat u verwacht dat het beleid dekt. Als de uitspraak niet eerlijk klinkt, is de kans groot dat dit niet zo is. Als een claim wordt geweigerd, moet u ten minste contact opnemen met de verzekeringsmaatschappij om een ​​grondige uitleg van de weigering te vragen.

Vraag uw verzekeringsagent of HR-afdeling om hulp

De verzekeringsagent bij wie u uw verzekering hebt gekocht of uw uitkeringsmanager bij uw baan, hebben de plicht ervoor te zorgen dat de dekking uw belangen beschermt. Neem contact op met hen voor ondersteuning bij het betwisten van claims ontkenningen. Afhankelijk van de situatie kunnen ze u helpen het claim- en beroepsproces te begrijpen, inzicht te krijgen in uw verklaring van voordelen en namens u contact opnemen met de verzekeraar.

En als u de hulp van uw arts voor uw claim kunt inschakelen, hebt u een betere kans om een ​​claim met succes aan te vechten.

Neem rechtstreeks contact op met het verzekeringsbedrijf

Als uw verzekeringsagent of HR-afdeling niet kan helpen om uw probleem binnen 30 dagen op te lossen, neem dan telefonisch contact op met de verzekeringsmaatschappij. Wees beleefd maar volhardend en blijf op de ladder van het bedrijfsleven. Maak een gedetailleerd overzicht van alle telefoongesprekken, inclusief de namen en posities van iedereen met wie je spreekt, evenals een oproepreferentienummer (soms ook een ticketnummer genoemd) dat bij de oproep hoort. Volg elke oproep op met een korte brief waarin u uw begrip van de gesprekken aangeeft en vraag om een ​​schriftelijk antwoord binnen 30 dagen.

Begin met de persoon die uw claim heeft afgewezen en schrijf vervolgens naar de supervisor van de persoon. Vermeld uw polisnummer, kopieën van alle relevante formulieren, facturen en ondersteunende documenten en een duidelijke, beknopte beschrijving van het probleem. U moet vragen dat de verzekeraar binnen drie weken schriftelijk reageert. Bewaar kopieën van alle correspondentie. Zorg ervoor dat u per aangetekende post brieven verzendt en bewaar kopieën van de bonnen. Leg uit welke negatieve gevolgen de weigering van uw claim heeft. Gebruik een hoffelijke, emotieloze toon en vermijd onbeschaamde of beschuldigende uitspraken.

Uw recht om bezwaar aan te tekenen tegen de Denial-claim wordt beschermd

Zolang uw gezondheidsplan niet op grandfathered is, verzekert de Affordable Care Act uw recht om bezwaarweigering aan te vechten. U hebt recht op een intern beroep, uitgevoerd door uw verzekeringsmaatschappij. Maar als ze uw claim nog steeds ontkennen, hebt u ook recht op een onafhankelijke externe oproep. Dit beroepsprocedure is van toepassing op zowel ontkenningen vóór als na de dienst, dus als u probeert een pre-autorisatie te krijgen voor zorg die u nog niet hebt ontvangen en uw verzekeraar uw verzoek afwijst, is uw recht op beroep beschermd.

Externe beoordelingen kunnen een krachtig hulpmiddel zijn. Bijvoorbeeld, het California Department of Managed Health Care, dat onafhankelijke externe beoordelingen uitvoert, heeft tussen de 60 en 80 procent van de claim afgewezen die ze in 2016 hebben beoordeeld. Het kan geen kwaad om intern bezwaar te maken en het vervolgens te laten escaleren naar een extern beroep en het zou heel goed in jouw voordeel kunnen eindigen.

Nog voordat de uitgebreide beroepsmogelijkheden van de ACA van kracht werden, bleek uit een onderzoek van het Government Accountability Office (GAO) dat een aanzienlijk deel van de beroepsprocedures uiteindelijk in het voordeel van de polishouder werd beslist (de analyse omvatte zes staten en beroepen resulteerden in omgekeerde rulings door de verzekeraars in 39 tot 59 procent van de gevallen).

Uw State Insurance Department kan u helpen

Elke staat heeft een commissaris voor verzekeringen die verantwoordelijk is voor het toezicht op verzekeringsproducten in de staat.U kunt de Verzekeringscommissaris en Verzekeringsafdeling van uw land vinden door op deze kaart op uw staat te klikken. Het helpen van consumenten met verzekeringsproblemen is een groot deel van de taak van de verzekeringsafdeling, dus wees niet verlegen om hulp te zoeken.

Nadat u uw situatie hebt uitgelegd aan de vertegenwoordiger van de klantenservice, laten ze u weten wat uw volgende stappen moeten zijn. Houd er echter rekening mee dat de afdelingen voor ziektekostenverzekeringen zelfverzekerde collectieve ziektekostenverzekeringsplannen niet regelen, omdat deze in plaats daarvan worden gereguleerd door federale wetgeving (ERISA). Dus als u dekking hebt in het kader van een door uzelf verzekerd plan dat door de werkgever wordt gesponsord, kan de verzekeringsafdeling in uw land u in de juiste richting wijzen, maar mogelijk niet direct voor uw rekening betrokken raken.

De voorziening van de ACA voor interne en externe beroepen geldt echter wel voor zelfverzekerde plannen, zolang ze niet op grandfathered zijn.

Controleer of de claim correct is gecodeerd en verzonden

In de meeste gevallen dienen polishouders geen claims in bij hun verzekeraars. In plaats daarvan dienen artsen en ziekenhuizen de claims namens hun patiënten in. Zolang u binnen het netwerk van uw verzekeringsplan blijft, zal het claimaanvraagproces en in veel gevallen het voorcertificeringsproces worden afgehandeld door uw arts, kliniek of ziekenhuis.

Maar fouten komen soms voor. De factuurcodes kunnen onjuist zijn of er kunnen inconsistenties in de claim zijn. Als u een uitleg krijgt van de voordelen die aangeven dat de claim is afgewezen en u geacht wordt de rekening zelf te betalen, zorg er dan voor dat u volledig begrijpt waarom voordat u uw chequeboek uitschakelt. Bel zowel de verzekeringsmaatschappij als het medische kantoor - als u ze kunt krijgen tijdens een telefonische vergadering, is dat nog beter. Zorg ervoor dat er geen fouten in de claim staan ​​en dat de reden voor de weigering voor u is gespecificeerd.

Op dat moment kan de claimontkenning nog steeds onjuist zijn en hebt u nog steeds het recht om in beroep te gaan. Maar u hebt er in ieder geval voor gezorgd dat het niet zoiets eenvoudigs is als een onjuiste factuurcode waardoor de claim wordt afgewezen.

Als u een provider buiten het netwerk ziet, moet u de claim waarschijnlijk zelf indienen. De arts of het ziekenhuis kan ervoor zorgen dat u vooraf betaalt en vervolgens een vergoeding vragen bij uw verzekeringsmaatschappij; het bedrag dat u kunt verwachten, hangt af van het type dekking dat u heeft, of u uw buiten het netwerk aftrekbare nog hebt ontmoet en de specifieke details van uw voordelen. Zorg ervoor dat u de vereisten van uw plan begrijpt voor het indienen van claims buiten het netwerk, omdat deze doorgaans moeten worden ingediend binnen een bepaald tijdsbestek (een jaar of twee is gebruikelijk).

Als u niet zeker weet hoe u de claim moet indienen, neemt u contact op met uw verzekeraar en vraagt ​​u om hulp. En als je een ontkenning van de claim krijgt, bel ze dan en vraag hen om je door de reden te leiden, want het kan mogelijk een vergissing zijn in de manier waarop de claim werd ingediend.

Als uw behandeling buiten het netwerk was, is er geen door het netwerk overeengekomen tarief dat van toepassing is op de medische diensten die u heeft ontvangen. Over het algemeen, zelfs als uw zorgplan buiten de netwerkzorg valt, zullen zij aanzienlijk minder willen betalen dan de doktersrekeningen, en de arts is niet verplicht om het bedrag van de verzekeraar als volledige betaling te accepteren (dit is waar saldo facturering komt in het spel). Maar als uw verzekeringsmaatschappij minder betaalt dan u had verwacht voor de geleverde zorg, kijk dan rond om te zien wat het gebruikelijke en gebruikelijke tarief voor die service in uw regio is, en weet dat u uw verzekeraar kunt uitdagen als het lijkt op het gebruikelijke en gebruikelijke bedrag dat zij toestaan ​​is ruim onder het gemiddelde.

Begrijp uw out-of-pocket-vereisten

Mensen denken soms dat hun claim is afgewezen wanneer ze eigenlijk gewoon de kosten moeten betalen die samenhangen met hun dekking. Het is belangrijk om de uitleg te lezen van de voordelen die uw verzekeraar u toestuurt, omdat het duidelijk maakt waarom u wordt gevraagd om een ​​deel of de volledige claim te betalen.

Laten we zeggen dat u een plan hebt met een aftrekbaar bedrag van $ 5000 en dat u dit jaar nog geen gezondheidszorg hebt ontvangen. Dan krijg je een MRI, die op 2.000 wordt gefactureerd. Ervan uitgaande dat het beeldverwerkingscentrum zich in het netwerk van uw gezondheidsplan bevindt, heeft uw verzekeraar waarschijnlijk een door het netwerk onderhandelde korting bij het beeldverwerkingscentrum - laten we zeggen dat het $ 1.300 is. De verzekeraar zal vervolgens aan u en het beeldverwerkingscentrum laten weten dat zij de rekening niet betalen, omdat u uw eigen risico nog niet hebt voldaan. De hele $ 1.300 telt mee voor je eigen risico en het imaging center stuurt je een rekening van $ 1.300.

Maar dat betekent niet dat uw claim werd afgewezen. Het was nog steeds "gedekt", maar gedekte diensten tellen mee voor uw eigen risico tot u het bedrag van uw eigen risico hebt betaald en dan zijn ze volledig of gedeeltelijk gedekt door uw verzekering. Dus laten we zeggen dat de MRI schade aan uw knie toonde die een operatie vereist en dat uw verzekeraar het ermee eens is dat het medisch noodzakelijk is. Als de operatie uiteindelijk $ 30.000 kost, gaat je verzekering bijna de hele rekening betalen, want je hoeft nog maar $ 3.700 te betalen voordat je eigen risico is voldaan.

Daarna kunt u al dan niet overgaan tot het uitbetalen van munten voordat u uw eigen out-of-pocket maximum bereikt. Maar alle services, inclusief de MRI, worden nog steeds beschouwd als gedekte services en de claim werd niet geweigerd, ook al moest u de volledige (door het netwerk onderhandelde) kosten van de MRI betalen.

Als al het andere faalt, neem dan contact op met de media of een advocaat

Als je zeker weet dat je claim is afgedekt en het wordt nog steeds geweigerd, werkt het contact met de media soms.Er zijn in de afgelopen jaren veel gevallen van ontkenningen van claims teruggedraaid zodra journalisten erbij betrokken zijn geraakt (bijvoorbeeld in Kentucky en in Arizona - de laatste is een voorbeeld van saldo-facturering buiten het netwerk).

U kunt ook contact opnemen met een advocaat, hoewel de kosten van de advocaat deze kosten mogelijk ineffectief maken voor kleinere claims.

Een woord van DipHealth

Er zijn andere bronnen die u kunnen helpen met informatie en ondersteuning bij het verkrijgen van de dekking van de gezondheidszorg en vergoedingen die u verdient. U kunt voor meer hulp contact opnemen met deze groepen.

Consumentencoalitie voor hoogwaardige gezondheidszorg1275 K St. NW, Ste. 602Washington, DC 20005Telefoon: 202-789-3606Website:Consumenten voor kwaliteitszorg1750 Ocean Park Ave., Ste. 200Santa Monica, CA 90405Telefoon: 310-392-0522Website:

Misschien wilt u het boek ook lezen Vecht terug en win - Hoe u uw zorgverzekering en ziekteverzekering kunt laten betalen , door William M. Shernoff, voor meer informatie. Wees klaar om je geweigerde claim te bestrijden.

• Delen
• Omdraaien
• E-mail
• Tekst

Heeft deze pagina je geholpen? Bedankt voor uw feedback! Wat zijn jouw zorgen? Artikel Bronnen

• Afdeling Gezondheid en Human Services. Aansprekende gezondheidsplanbeslissingen.

• Jost, Timothy. Gezondheidszaken. Uitvoering van de hervorming van de gezondheidszorg: het beroepsproces. 25 juli 2010.

• US Department of Labor. Gezondheidsplannen en voordelen: ERISA

• Government Accountability Office. Verslag aan de secretaris van Volksgezondheid en Human Services en de secretaris van de Arbeid. Private ziekteverzekering. Gegevens over aanvragen en dekking Weigering. Maart 2011.