Wat is een ziekteverzekering Death Spiral?

Een sterfgevallencrisis voor de ziekteverzekering beschrijft een scenario waarin premies snel stijgen, waardoor gezonde mensen hun dekking laten vallen als ze ervaren dat het de kosten niet langer waard is. Dat op zijn beurt zorgt ervoor dat de premies nog meer stijgen, omdat de uittocht van gezonde mensen een kleinere, minder gezonde risicopool achterlaat. Naarmate de premies blijven stijgen, blijven gezondere mensen hun verslaggeving laten vallen en de situatie blijft spiraal totdat het een punt bereikt waarop de markt gewoon instort.

De ineenstorting gebeurt wanneer de dekking simpelweg te duur is voor iedereen om het zich te veroorloven, en / of de verzekeraars ervoor kiezen om de markt helemaal te verlaten. Verzekeraars willen over het algemeen alleen op markten blijven die redelijk stabiel zijn. En voor een stabiele verzekeringsmarkt moet het merendeel van de leden in de verzekeringspool relatief gezond zijn, zodat hun premies de kosten van de zorg voor de ziekste leden van de pool kunnen compenseren.

In een situatie met een dodelijke spiraal neemt het aantal gezonde enrolleesden sterk af, waardoor er veel minder ingeschrevenen overblijven, maar de totale kosten bijna net zo hoog zijn als voor de gezonde mensen afhielden, omdat de meerderheid van de claims afkomstig is van de ziekste ingeschreven personen. Wanneer deze kosten worden gespreid over de kleinere resterende pool van verzekerden, stijgen premies en vindt de dodelijke spiraalcyclus plaats.

Een doodsspiraal is het slechtste scenario voor een verzekeringsmarkt, en het resulteert in de ineenstorting of bijna ineenstorting van de markt.

Doodsspiralen worden vaak verkeerd voorgesteld wanneer de ziekteverzekering wordt gepolitiseerd

De term 'doodsspiraal' wordt vaak samengevoegd met het concept van premieverhogingen, ongeacht of de andere aspecten van een doodsspiraal - dramatisch krimpende inschrijving en uiteindelijke inkrimping van de markt - aanwezig zijn. En ongeacht of mensen het concept van een doodsspiraal volledig begrijpen, roept de terminologie zeker geen prettige beelden op.

Het is dus niet verwonderlijk dat de term 'doodsspiraal' vaak wordt gebruikt door tegenstanders van de Affordable Care Act om de ACA-compliant individuele ziektekostenverzekeringsmarkt in de VS te beschrijven. Maar er zijn ook waarschuwingen over potentiële doodsspiralen uitgegeven door aanhangers van de ACA, die zorgen uiten over de manier waarop verschillende wet- en regelgevende veranderingen de stabiliteit van de afzonderlijke verzekeringsmarkten kunnen bedreigen, met name in de meest kwetsbare staten.

Lessen uit pre-ACA-statusgestuurde hervorming van de gezondheidszorg

Voordat de ACA werd geïmplementeerd, was de belangrijkste factor die individuele marktverzekeraars gebruikten om premies betaalbaar te houden (en dus doodsspiralen te voorkomen) medische acceptatie. Verzekeraars in bijna elke staat zouden de medische geschiedenis van de aanvrager doorkruisen om te bepalen of de persoon een goed risico zou zijn of niet.

Aanvragers van wie de medische geschiedenis aangaf dat ze mogelijk substantiële toekomstige claims zouden hebben, werden over het algemeen ofwel volledig afgewezen ofwel aangeboden dekking met aanzienlijk hogere premies of een algemene uitsluiting op reeds bestaande voorwaarden.Op deze manier konden verzekeraars op de individuele markt hun totale claimkosten zo laag mogelijk houden, resulterend in premies die veel lager waren dan de premies voor door de werkgever gesponsorde ziekteverzekering (nog vóór de ACA, verzekeraars die werkgevers gesponsord aanboden dekking was niet toegestaan ​​om zieke werknemers af te wijzen of hogere premies in rekening te brengen).

Toen de ACA werd opgesteld, was het garanderen van toegang tot individuele marktdekking voor mensen met reeds bestaande aandoeningen een prioriteit. Maar wetgevers wisten dat als de markt alleen door verzekeraars zou worden geaccepteerd om alle aanvragers op de individuele markt te accepteren, met premies die niet gebaseerd zijn op medische geschiedenis, de markt zou instorten.

Een instorting van de individuele markt was al gebeurd in de staat Washington, een decennium voordat de ACA werd geschreven. Wetgevers in Washington hadden in de vroege jaren negentig de hervorming van de gezondheidszorg aangepakt door de wet op de gezondheidsdiensten in Washington uit 1993 vast te stellen. De wet vereiste dat verzekeraars alle aanvragers moesten accepteren, ongeacht de medische geschiedenis.

Maar het individuele mandaatgedeelte van de wet, dat in 1998 van kracht zou zijn geworden, werd in 1995 ingetrokken. Hierdoor konden gezonde mensen hun ziektekostenverzekering volledig verlaten, wetende dat ze zich later konden inschrijven als ze ziek werden. Het is gemakkelijk om te zien hoe dit een onhoudbare marktdynamiek creëert. Toen de Health Services Act werd vastgesteld, waren er 19 verzekeraars die dekking op de individuele markt van Washington verkochten. Tegen 1999 was er nul - de markt was helemaal ingestort. Wetgevers in Washington hebben de gegarandeerde uitgiftevoorschriften van de staat herzien in 2000, waardoor het moeilijker werd voor mensen om te wachten totdat ze zorg nodig hadden om zich in te schrijven voor gezondheidszorgdekking, en de markt herstelde zich.

De staat New York begon ook met het eisen van zorgverzekeraars om alle aanvragers, ongeacht de medische geschiedenis, aan het begin van de jaren negentig te behandelen. Premies konden alleen variëren op basis van locatie en gezinsgrootte, dus jongere, gezondere mensen kregen hetzelfde bedrag in rekening als ziekere, oudere mensen (New York vereist nog steeds dat verzekeraars ouderen evenveel in rekening brengen als jongere mensen, in plaats van de minder strenge 3: 1 ratio die de ACA oplegde). Maar zoals het geval was in Washington, was er geen mandaat dat vereist dat mensen dekking blijven houden, en het resultaat was torenhoge premies en heel weinig verzekeraars die dekking bieden in de staat.

New York had verschillende overheidssubsidies voor inwoners met een laag inkomen en het Basic Health Program van Washington bood subsidies aan mensen met een laag inkomen. maar geen van beide staten had een mechanisme om de kosten van de dekking voor middenklasse ingeschreven personen te subsidiëren.

De ACA is ontworpen om doodsspiralen te voorkomen

De wetgevers die de ACA hebben opgesteld, waren op de hoogte van de problemen die werden veroorzaakt wanneer de dekking moest worden gegarandeerd (dat wil zeggen dat niemand kan worden afgewezen of meer in rekening worden gebracht op basis van de medische geschiedenis) zonder andere bepalingen om ervoor te zorgen dat gezonde mensen dekking blijven kopen.

Dus om te voorkomen dat een doodsspiraal in de individuele markt zou ontstaan, omvatte de ACA:

• Premiesubsidies voor mensen die tot 400 procent van het armoedeniveau verdienen. Voor dekking die effectief is in 2018, is dat $ 48.240 voor één persoon of 98.400 voor een gezin van vier. De subsidies groeien mee met de premies en ze zijn ontworpen om de kosten van de dekking na de subsidie ​​te houden op een bepaald percentage van de inkomsten dat als betaalbaar wordt beschouwd.
• Een individueel mandaat dat bijna alle Amerikanen verplicht een ziekteverzekering te hebben of een boete te betalen. Volgens de voorwaarden van de GOP-belastingwet die in 2017 is vastgesteld, wordt de boete geëlimineerd vanaf 2019 (mensen worden nog steeds onderworpen aan de boete als ze niet verzekerd zijn in 2018 en niet in aanmerking komen voor een vrijstelling van het mandaat).
• Een jaarlijks open inschrijvingsvenster waarin mensen zich kunnen inschrijven voor individuele marktdekking (via de uitwisseling, of rechtstreeks via een verzekeraar). Het jaarlijkse open inschrijvingsvenster is momenteel van 1 november tot 15 december in bijna elke staat. Buiten dat venster kunnen mensen geen dekking op de individuele markt kopen, tenzij ze in aanmerking komen voor een speciale inschrijvingsperiode en de regels voor speciale inschrijvingsperioden zijn de afgelopen jaren aangescherpt. Omdat dekking op de individuele markt niet zomaar kan worden gekocht op een moment dat een persoon kiest, wordt het moeilijker voor mensen om zonder dekking te gaan en kan dan eenvoudig dekking kopen als en wanneer ze medische zorg nodig hebben.

De premiesubsidies, het individuele mandaat en de beperkte inschrijvingsperioden van de ACA hebben tot nu toe de ineenstorting van de individuele ziekteverzekeringsmarkt voorkomen. De dekking blijft beschikbaar in alle provincies in de VS, ondanks zorgen in 2016 en 2017 dat sommige gebieden mogelijk ineenstorten op de markt (om duidelijk te zijn, er waren ook ijverige inspanningen van de kant van de verzekeringsautoriteiten en staatsleiders om ervoor te zorgen dat alle gebieden van de markt het land zou in 2018 deelnemende verzekeraars hebben, ondanks de onzekerheid veroorzaakt door de ACA-intrekkingsmaatregelen die in 2017 in behandeling waren).

Wat gebeurt er nu dat de individuele machtigingstraf verdwijnt?

De Tax Cuts and Jobs Act, vastgesteld in december 2017, zal de individuele mandaatstraf na het einde van 2018 elimineren. Dus mensen die niet verzekerd zijn in 2019 en daarna zullen niet langer een straf ondergaan tenzij ze zich in een staat bevinden die zijn eigen straf oplegt.

Het lijdt geen twijfel dat hierdoor de premies zullen stijgen. Het Congressional Budget Office voorspelde dat zonder het individuele mandaat boete, de premies in de komende jaren gemiddeld 10 procent hoger zullen zijn dan ze anders zouden zijn geweest. Die toename is al zichtbaar in de vroege premieaanvragen die verzekeraars in sommige landen hebben ingediend voor 2019.

De premies op de individuele markt zullen opnieuw groeien in 2019, waarbij in veel staten dubbele procentuele stijgingen worden verwacht. Deze op handen zijnde tariefstijgingen zijn grotendeels te wijten aan de eliminatie van de individuele mandaatstraf en de inspanningen van de Trump-regering om de toegang tot kortetermijnverzekeringen voor ziektekostenverzekeringen en associaties voor de gezondheid uit te breiden (gezonde mensen zullen zich aangetrokken voelen tot die plannen, waardoor ziekere mensen in de ACA-compliant blijven markt, resulterend in hogere premies).

Maar het beperkte inschrijvingsvenster en de premiesubsidies blijven ongewijzigd en ze zullen de sleutel zijn om een ​​wijdverspreide dodenspiraal in de individuele markt te voorkomen.

Naarmate de premies toenemen, zullen premiesubsidies ook toenemen. Hierdoor blijven de kosten van nabetaling ongeveer hetzelfde in 2019 als in 2018 voor miljoenen individuele marktdeelnemers. Van de 11,75 miljoen mensen die zich inschreven via de ziekteverzekeringsbeurzen in 2018, ontvangen bijna 9,8 miljoen premiesubsidie. Deze mensen zullen in 2019 en daarna zeer weinig veranderingen zien in hun premies na de subsidie, ongeacht hoeveel de niet gesubsidieerde premies stijgen. Dus de waarschijnlijkheid van een doodsspiraal (dat wil zeggen hogere premies die resulteren in gezonde mensen die dekking laten vallen) wordt gedempt voor de bevolking die premiesubsidies ontvangt, omdat ze geïsoleerd zijn van de hogere premies.

Een doodsspiraal in de niet-gesubsidieerde ACA-compatibele markt?

Er kan echter heel goed een dodelijke spiraal zijn tussen individuele marktdeelnemers die niet doen krijg premiesubsidie. Subsidies zijn niet beschikbaar voor mensen die meer dan 400 procent van het armoedecijfer verdienen, voor mensen die getroffen zijn door de familie glitch, voor mensen in de Medicaid-dekkingstekort, en voor iedereen die kiest voor dekking buiten de beurs, ongeacht het inkomen. Deze personen zitten in dezelfde pool van verzekerden als degenen die wel premiesubsidie ​​krijgen, maar er is niets om hen te beschermen tegen de toenemende premies.

Hoewel de inschrijving op de beurs in 2018 slechts licht lager was dan in 2017 (11,75 miljoen versus 12,2 miljoen) inschrijving in dezelfde ACA-conforme individuele marktplannen buiten de beurzen (dat wil zeggen, waar niemand premiesubsidie ​​krijgt en iedereen de volledige prijs moet betalen) is sterk gedaald, met name in landen waar de tariefverhogingen bijzonder groot zijn geweest.

Tenzij het Congres of afzonderlijke staten actie ondernemen om premiesubsidies uit te breiden tot mensen die momenteel niet subsidiabel zijn (of om een ​​sterke individuele mandaatstraf in te stellen, wat onwaarschijnlijk lijkt), zal de uittocht van niet-gesubsidieerde werknemers uit de individuele markt waarschijnlijk doorgaan 2019 en daarna. Dit gebeurt vooral als de Trump-administratie de voorgestelde regelgeving finaliseert die het voor gezonde mensen gemakkelijker zou maken om zich in te schrijven voor kortetermijnplannen en gezondheidsplannen voor verenigingen, in plaats van voor ACA-compatibele individuele marktdekking.

De bijna 10 miljoen Amerikanen die premiesubsidie ​​ontvangen, zijn geïsoleerd van de stijgende premies en dat zal ook zo blijven. De gezondste en minst gesubsidieerde uit die groep kan nog steeds kiezen om over te schakelen naar een lagere dekking in de vorm van kortetermijnplannen of verenigingsplannen, als en wanneer de voorgestelde federale regelgeving wordt afgerond om de toegang tot die plannen uit te breiden. Maar over het algemeen zal de gesubsidieerde individuele markt waarschijnlijk vrij stabiel blijven, ongeacht premieverhogingen en algemene marktinstabiliteit.

Dat is waarschijnlijk niet het geval voor het niet-gesubsidieerde segment van de markt. In de beginjaren van het ACA-onderzoek werd geschat dat ongeveer de helft van de ingeschreven personen in de ACA-conforme individuele markt premiesubsidies ontving en de andere helft niet. Ongeveer 85 procent van de inwisselaars heeft vanaf het begin premiumsubsidies ontvangen, maar de ACA-compliant markt omvat zowel on-als off-exchange plannen, en iedereen die zich buiten de beurs inschrijft, betaalt de volledige prijs, samen met de 15 procent uitwisselingsrollobten die de volledige prijs betalen.

Maar omdat de uitruilintroductie is afgenomen, is het percentage individuele marktdeelnemers met een ACA-conforme dekking gegroeid. Uiteindelijk zouden we kunnen worden achtergelaten met een ACA-conforme markt die bijna volledig bestaat uit mensen die in aanmerking komen voor premiesubsidies, waarbij alleen de ziekste niet-gesubsidieerde werknemers de toenemende premies voor ACA-conforme dekking blijven betalen.

Wat kunnen staten doen om doodsspiralen te voorkomen?

Hoewel de regelgeving van het ACA landelijk van toepassing is, is individuele ziekteverzekering ook op het niveau van de staat geregeld. De ACA stelt minimumnormen en -vereisten, maar staten kunnen aanvullende regels stellen of zelfs de ACA-regels aanpassen door 1332 vrijstellingen te gebruiken.

Er zijn verschillende benaderingen die staten kunnen gebruiken om de stabiliteit van hun individuele verzekeringsmarkten te verbeteren en om doodsspiralen onder de bevolking af te weren die niet in aanmerking komen voor premiesubsidies:

• Staten kunnen hun eigen individuele mandaat opleggen. Massachusetts heeft er al een en Vermont heeft er waarschijnlijk een vanaf 2020. Andere staten kunnen dit voorbeeld volgen.
• Staten kunnen premiesubsidies bieden aan mensen die te veel verdienen voor de subsidies van de ACA. Minnesota deed dit in 2017 (slechts een jaar). Colorado dacht erover in 2017 en opnieuw in 2018, maar de financiering was een struikelblok.
• Staten kunnen voorschriften en wetgeving vaststellen om wijdverspreide toegang tot langere kortetermijnplannen en gezondheidsplannen voor verenigingen te voorkomen. Verschillende staten hebben dit gedaan en anderen kunnen dit voorbeeld volgen. Door te voorkomen dat gezonde mensen de ACA-compliant markt omzeilen ten gunste van plannen die niet voldoen aan de ACA-voorschriften, helpen staten ervoor te zorgen dat hun ACA-conforme markten een goede mix van gezonde mensen blijven hebben, die dienen om de risicopool stabiel.
• Staten kunnen 1332 ontheffingen aanvragen om federale financiering te ontvangen om herverzekeringsprogramma's of andere innovatieve benaderingen in te voeren om de premies onder controle te houden. Alaska, Minnesota en Oregon zijn al herverzekeringsprogramma's aan het uitvoeren, die hebben gediend om hun individuele marktpremies te stabiliseren. Verschillende andere staten overwegen om iets soortgelijks te doen.

Een woord van heel goed

Het gesprek over doodsspiralen met betrekking tot de ACA is van toepassing op de individuele ziekteverzekeringsmarkt en relatief weinig mensen kopen dekking op de individuele markt. Bijna alle verzekerde Amerikanen krijgen hun dekking ofwel van een werkgever of van de overheid (Medicare, Medicaid, CHIP). Minder dan 17 miljoen mensen, van een natie van 325 miljoen, krijgen dekking in de individuele markt. Dus zorgen over instabiliteit van de verzekeringsmarkt hebben waarschijnlijk geen invloed op uw dekking.

En zelfs op de individuele markt ontvangen de meeste huidige ingeschrevenen premiumsubsidies. Als u in aanmerking komt voor subsidies, bent u beschermd tegen stijgende premies zolang verzekeraars dekking blijven bieden in uw regio.

Maar dit is een kleine troost voor de miljoenen mensen die dekking op de individuele markt moeten kopen en niet in aanmerking komen voor premiesubsidie. Als u deel uitmaakt van deze groep, komt u misschien in de verleiding om over te stappen naar niet-ACA-conforme berichtgeving, maar het is belangrijk om de nadelen van die plannen te kennen voordat u zich inschrijft - er is een reden dat ze zo veel minder duur zijn dan een echte ziektekostenverzekering.