Dekt uw medische verzekering uw procedure?

Hoe kunt u ervoor zorgen dat de behandeling die ik nodig heb, wordt gedekt door mijn ziekteverzekering? Ken uw verzekeringspolis, begrijp uw mogelijkheden en praat met uw arts.

"Mensen nemen de aanname als de arts het bestelt, het wordt vergoed", zegt J.P. Wieske van de Council for Affordable Insurance, een lobbygroep uit de verzekeringssector.

Artsen zien uw toestand echter vanuit een medisch perspectief, niet vanuit een verzekeringsstandpunt. Omdat ze patiënten zien die verschillende verzekeringsmaatschappijen hebben, zijn ze vaak niet zo goed op de hoogte van de dekking van een bepaald bedrijf of plan als de patiënten zijn of zouden moeten zijn.

Verzekeringspolissen zijn gericht op een brede populatie, dus gedekte items zijn gebaseerd op standaard medische procedures voor de gemiddelde patiënt. Patiënten hebben echter meer alternatieven - en meer successen - bij het onderhandelen over kosten en baten voor de gezondheidszorg dan velen beseffen.

Het effect van de Affordable Care Act op dekking

De Affordable Care Act, vastgesteld in 2010 (maar grotendeels geïmplementeerd in 2014) heeft ingrijpende wijzigingen aangebracht in de regelgeving die betrekking heeft op dekking van ziektekostenverzekeringen, met name in de individuele en kleine groepsmarkten.

Volgens de nieuwe regels kunnen zorgplannen bestaande aandoeningen niet uitsluiten of reeds bestaande wachttermijnen toepassen (merk op dat deze regel niet van toepassing is op grootmoeder of grootvader) individuele markt plannen - het soort dat u alleen koopt, in tegenstelling tot het verkrijgen van een werkgever - maar sinds maart 2010 heeft niemand zich kunnen inschrijven voor een grootschalig individueel marktplan of sinds eind 2013 een grootschalig individueel marktplan.

Dus als u zich aanmeldt bij het plan van uw werkgever of een nieuw plan koopt in de individuele markt, hoeft u zich geen zorgen meer te maken dat u een wachtperiode of uitsluiting voor uw reeds bestaande voorwaarde hebt.

Bovendien moeten alle niet-grootvaderplannen voorzien in een uitgebreide (maar specifieke) lijst van preventieve zorg zonder kostendeling (dwz u hoeft niets anders te betalen dan uw premies) en alle niet-grootvaderlijke, niet- grootmoeders individuele en kleine groepsplannen moeten ook de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA dekken, zonder een dollarlimiet voor de dekking.

Alle plannen - inclusief grootvaderplannen - mogen geen levenslange baten maximaliseren op essentiële gezondheidsvoordelen. Grote groepsplannen hoeven geen betrekking te hebben op essentiële gezondheidsvoordelen en evenmin op grootschalige of grootschalige individuele en kleine groepsplannen. Maar voor zover zij do betrekking hebben op essentiële gezondheidsvoordelen, ze kunnen uw dekking op een bepaald punt niet afsnijden als gevolg van een levenslange uitkeringslimiet (grootvaderplannen kunnen nog steeds jaar- profiteren van caps op essentiële gezondheidsvoordelen).

Al deze bepalingen hebben ertoe bijgedragen dat mensen minder ontkenningen van claims krijgen dan in het verleden. Maar geen beleid dekt alles. Verzekeraars verwerpen nog steeds verzoeken om voorafgaande toestemming en claims worden nog steeds geweigerd. Uiteindelijk is het aan ons allemaal om ervoor te zorgen dat we begrijpen wat ons beleid dekt, wat het niet dekt en hoe we in beroep gaan wanneer een verzekeraar iets niet dekt.

Wat te doen wanneer een procedure of test niet wordt gedekt

Vraag over alternatieven: Zal een soortgelijke test of behandeling die onder uw verzekering valt net zo effectief zijn als een test die niet is?

Praat met het kantoor van uw arts: Als u uit eigen zak moet betalen omdat de procedure niet door uw verzekeraar wordt gedekt, overleg dan met uw arts om te zien of u een korting krijgt. Je bent meestal beter af te praten met een officemanager of maatschappelijk werker dan de medische zorgverlener. Succes is nog waarschijnlijker als u persoonlijk met iemand spreekt in plaats van telefonisch, en volgens de National Endowment for Financial Education geen nee opgeeft voor een antwoord in de eerste ronde.

Beroep bij de verzekeringsmaatschappij: Vraag uw arts naar de medische codes van de aanbevolen procedures en onderzoek het beroepsproces van uw verzekeringsmaatschappij. Als uw gezondheidsplan niet-grandfathered is (dat wil zeggen, het trad in werking na 23 maart 2010), vereist de Affordable Care Act dat het zich houdt aan de nieuwe regels voor een intern en extern beoordelingsproces.

Onderzoek klinische onderzoeken: Als u kandidaat bent voor een klinische proef, kunnen de sponsors de kosten van vele tests, procedures, recepten en doktersbezoeken dekken. Uw verzekeringsmaatschappij kan de dekking van de klinische proef zelf weigeren, maar kan u niet discrimineren om deel te nemen aan de klinische proef, en moet doorgaan met het afdekken van routinematige zorg binnen het netwerk (dwz niet-experimentele zorg) terwijl u deelneemt aan de klinische proef. trial. Deze vereisten maken deel uit van de Affordable Care Act. Vóór 2014, toen de ACA de regels veranderde, konden verzekeraars in veel landen alle dekking weigeren terwijl een patiënt deelnam aan een klinische proef. Dat is niet langer toegestaan, dankzij de ACA.

Krijg een second opinion: Een andere arts kan alternatieve behandelingen voorstellen, of hij of zij kan het advies van uw primaire arts bevestigen. Veel verzekeringsmaatschappijen betalen voor second opinions, maar vragen bij de uwe of er speciale procedures moeten worden gevolgd. Uw arts, betrouwbare vrienden of familieleden, universitaire academische ziekenhuizen en medische genootschappen kunnen u voorzien van namen van medische professionals.

Als niets anders lukt, raden we een betalingsplan aan: Als de behandeling essentieel is en niet door een verzekering wordt gedekt, vraag dan het kantoor van uw arts om met u samen te werken om de rekening gedurende een bepaalde periode te betalen.